胃十二指肠溃跑疡的外科治疗.pptVIP

胃十二指肠溃疡的外科治疗 外科教研室 术后 第一节、概述 胃十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全程粘膜缺损。又称“消化性溃疡” 一、胃与十二指肠的解剖关系 胃与十二指肠的解剖关系 二、外科治疗的主要适应症： 急性穿孔 出血 幽门梗阻 药物治疗无效的溃疡病人 胃溃疡恶性变 三、病因和发病机制 病理性高胃酸分泌 HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 “没有胃酸就没有溃疡” 1、胃酸分泌机制： 神经性胃酸分泌 体液性胃酸分泌 空肠促胃液素的释放 2、机理 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用 胃溃疡：胃排空延缓、十二指肠液返流是 导致胃粘膜屏障破坏形成溃疡的重要原因 四、中医的认识 1、范畴：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈杂、腹痛、脘结、脘痛、厥心痛等 2、病因:饮食不节、感受外邪、情志失调、脾胃虚弱 饮食不节 情志失调 通风性关节炎 五、临床特点 好发于中青年男性 发作可有周期性——秋冬、冬春季节 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效 2、胃溃疡特点 高发40-60岁 多位于胃小弯 腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症， 胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难 六、手术适应症 出现严重并发症 经正规内科治疗无效（顽固性溃疡） 病程长者（1）：发作频繁、症状严重；（2）：胃镜提示溃疡深大、溃疡底部见血管或附有血凝块；（3）X线钡餐提示球部严重变形、龛影较大有穿透十二指肠外的影像者；（4）既往严重并发症而溃疡仍反复活动者 2、胃溃疡手术适应症 指征较宽 内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发 并发并发症 溃疡巨大2.5cm 胃十二指肠复合性溃疡 不除外恶变或已经恶变。 七、外科治疗溃疡的目的 消除溃疡症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 八、手术方式 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术+幽门成形术 迷走神经干切断术+胃窦切除术 第二节、溃疡急性穿孔 十二指肠球部溃疡穿孔 一、病因病理 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁 胃穿孔多见于老年妇女胃小弯 2、病理生理 6～8小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎 二、临床表现 1、腹痛 2、体征 腹式呼吸减弱或消失 全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹” 肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 肠鸣音消失或明显减弱 3、实验室检查 （1）、血常规、生化 （2）、X线检查 膈下游离气体 问： 是否所有病人均有此项阳性检查结果，Why? （3）、CT检查 腹腔游离气体 腹腔积液 三、鉴别诊断 四、治疗 1、处理原则 ◆中止胃肠内容物漏入腹腔，减轻急性腹膜炎，挽救生命。 ◆积极治疗原发病 防止复发 2、非手术治疗 适应症 措施 中转手术时机 注意事项 3、中医辨证论治 ◆郁闭期—清热解毒、通理攻下—大承气汤 ◆毒热期—清热解毒、泻下湿热—大柴胡汤 ◆脘痛期 脾胃虚寒—温中散寒、健脾和胃—黄芪建中汤 肝气郁结—疏肝解郁、理气和胃—柴胡疏肝饮 4、手术治疗 单纯穿孔修补术 彻底性溃疡手术 腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补 第三节、溃疡出血 十二指肠球部溃疡出血 胃溃疡并出血 一、病因病理 ◆溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血。 ◆中医认为，本病由火、热、气伤脉络或阴亏至血不循常道而外溢。 1、临床表现： ◆呕血、吐血、黑便 ◆循环系统症状： 400～500ml ：脉速增快，苍白，可代偿 800~1000ml ：循环动力不稳定，血压下降， 失血性休克 便血 2、实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 3、特殊检查 胃镜检查 4、诊断 ◆ 病史＋症状＋体征 ◆胃管吸引见鲜红不凝血 ◆ 胃镜检查 5、鉴别诊断 ◆胃癌 ◆肝硬化合并门脉高压 ◆应激性溃疡 ◆急性胃炎 ◆食管裂孔疝 ◆食管贲门部粘膜撕裂 补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。 2、非手术治疗 ◆补充血容量，建立可靠快速静脉通道 ◆留置胃管，冲洗胃腔，胃肠减压减压观察出血速度和出血量 ◆ 胃镜明确诊断、局部止血 ◆止