如何书写师护理文书.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 医嘱单书写要求 4、医嘱不得涂改，需要取消时应由医师用红笔标注“取消或作废” 字样，并签全名。 5、开具的医嘱如无医生（上级医生）签名，护士不得执行。 6、一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记并签名。 医嘱单书写要求 7、手术、转科、出院（死亡）时，在长期医嘱的最后一项医嘱下面划一红线，表示停止以上医嘱。 8、如系重整医嘱，在原医嘱最后一项下面划一蓝黑线，在横线下的开始栏写明重整医嘱的日期和时间，并在医嘱栏内写明“重整医嘱”的标题，重整医嘱由医生转抄。如有空格应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。 9、药物过敏试验，阴性用蓝黑墨水书写（-），阳性用红笔填写 “+”。 关于护理记录 记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的。 书写原则：准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式。 记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 关于护理记录 以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。 书写护理记录的思维模式 关于护理记录 护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念 。 护理记录书写的重点 关于护理记录 使用护理方法后，仍不能解除的症状。 各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。 各器官功能出现障碍的症状与征象。 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 护理记录中必须记录的内容 关于护理记录 情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 意外事件的发生经过，例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。 病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。 护理记录中必须记录的内容 关于护理记录 对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。 观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准）。 已记录的资料，除非有异常变化发生，否则不必重复记录于记录中。 护理记录中不应包括的内容 关于护理记录单 包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、主要医嘱执行情况，治疗和护理措施，效果评价，护士签名。 护理记录单书写内容 护理记录单填写要求 1、需要观察生命体征、引流情况等特殊护理操作者，应填写护理记录单。 2、各眉栏详细填写，充分评估病情，不得漏项。 3、入院诊断以“XX待查”收住者，在诊断明确后及时填写住院诊断，住院诊断以第一诊断为准。 4、如有过敏史，应填写过敏源。过敏药物名称（住院期间皮试阳性的药物和入院前已知的过敏药物）应填写在体温单相应时间栏内，阳性符号用红笔填写。 （一）一般护理记录单 护理记录单填写要求 5、每次记录均应填写日期、时间。 6、患者有病情变化随时记录。出院时不再书写护理记录。 7、置管（除静脉留置针外）的病人，要求将置管护理作为记录的重点，每班详细填写护理记录单中的各项内容，夜班总结24小时引流量，并填写在体温单相应日期栏内。 8、转科要有转科小结，抢救要有抢救记录，时间要准确到分钟；死亡要有死亡小结，时间要准确到分钟。 护理记录单填写要求 （二）、住院病人跌倒危险评估及监控记录、管路滑脱风险评估及监控记录、压疮监控记录：入院病人病情评估后需建立“跌倒、管路、压疮风险评估表“的患者，当日应进行护理措施的评价，住院期间至少每周评价二次；危重、胸腔闭式引流置管、压疮的患者应每日对护理措施进行监控评价。 关于危重护理记录 （三）、患者健康教育表填写要求。 1.患者入院时根据各科健康宣教路径指引完成。 2.住院宣教在住院期间按医嘱要求及时完成。 危重患者护理记录单 1、具体内容：记录日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量，及表格中所列项目均应具体记录，护士签全名，时间应具体到分钟。 危重患者护理记录单