脓毒血症伴重症肌无力.pptVIP

重 症 肌 无 力 案 例 姓名：夏晓华 性别：女 年龄：50岁 入院时间：2014年5月19日 诊断：重症肌无力，严重脓毒血症，尿路感染，左侧输尿管结石，双肾结石。 主诉：左侧腰痛3天，发热2天，呼吸困难1天。 既往史：“重症肌无力”1年，长期服用强的松片，每次6粒，每天一次，平时生活不能自理。 入 院 情 况 5月19日11：50 入科：T：36.9℃，P：106次/分，R：14次/分，BP：110/78mmHg，SPO100%。 神志清，精神软，急性面容。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在，经口气管插管距门齿约22cm，呼吸机辅助通气（PC模式，PI：18cmH2O，PEEP：6cmH2O，f:14次/分，FiO2：40%）。留置胃管距鼻尖约60cm，持续胃肠减压。右锁骨下深静脉置管通常。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹平软。留置导尿管通畅，尿色清。左足背动脉置管通畅，于持续有创血压监测。四肢肌力2级。 治 疗 措 施 1.重症监护，特级护理，呼吸机辅助通气，监测血常规、PCT、血气分析。 2.患者“脓毒血症”，考虑“尿路感染”引起，且血象、PCT明显偏高，既往有“重症肌无力”，抵抗力低下，需积极抗感染治疗，予以泰能针0.5g，ivgtt，q8h，同时予以血培养、尿液培养等检查，必要时相关科室会诊。 3.积极补液扩容防止脓毒性休克，同时予以补充肠内营养、抑酸、化痰、护肝、抗炎、补液等对症支持治疗，密切注意病情变化。 4.患者病危，告知家属。 病情发展........ 护 理 诊 断 气体交换受损 与自行咳嗽能力差 气道内痰液聚集有关 清理呼吸道无效 与气道分泌物多，痰液粘稠，咳嗽无力有关 活动无耐力 与重症肌无力有关 潜在并发症 重症肌无力危象 呼吸衰竭 感染性休克 焦虑 与气管切开 担心疾病预后有关 自理缺陷 与全身肌无力致运动障碍有关 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗有关 睡眠形态紊乱 与情绪焦虑，呼吸困难，环境改变有关 知识缺乏 缺乏预防尿路结石的知识 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床 ，低蛋白有关 气 体 交 换 受 损 护理措施 1.病情观察，观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度，全身症状体征，检测血气分析。 2.教会病人掌握有效的呼吸技巧，如指导病人作慢而深的呼吸，缩唇腹式呼吸。 3.合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。 4.遵医嘱给化痰，抗感染等药物，并观察用药反映。 5.保持口腔清洁，保持呼吸道通畅。 护理评价 患者呼吸平稳，气促现象较前减轻。 清 理 呼 吸 道 无 效 护理措施 1.环境温湿度适宜，注意保暖。 2.使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。 3.适当增加蛋白质维生素，给予充足的水分，使痰液稀释以促进排痰。 4.促进有效排痰，包括深呼吸，咳嗽，胸部叩击，机械吸痰等一组胸部物理治疗措施。 护理评价 患者能进行有效咳嗽咳痰 活 动 无 耐 力 护理措施 1.制定活动目标和计划，根据身体状况和活动后的反应，确定活动的持续时间和频率。当患者活动耐力有所增加时适当给予鼓励，增加患者信心。 2.病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动活动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓的形成。 护理评价 患者呼吸平稳，不感疲乏。 潜 在 并 发 症 护理措施 1.监测生命体征，有无心率加快，脉搏细速，血压下降等2.精神意识状态有无烦躁不安，神志模糊3.皮肤黏膜 有无发绀，肢端湿冷4.出入量有无尿量减少5. 监测血气分析的改变。 2.鼓励患者咳嗽和深呼吸，抬高床头，及时吸痰，清除口腔及鼻腔分泌物，遵医嘱予氧气吸入。 护理评价 暂无并发症发生 焦 虑  护理措施 1.入院时做好入院宣教，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 2.在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细的介绍特殊检查，治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3.做好心理护理，使患者树立增强疾病的信心。有心理支持法，认知疗法，行为矫正法，音乐疗法。 护理评价患者偶有烦躁，经耐心讲解有效 自 理 缺 陷  护理措施 1.协助病人洗漱，床上擦浴，洗头，饮食等生活护理。 2.按摩肢体，鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，增加病人的信心。 3.教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 护理评价 患者基本能完成床上日常 生活活动 营 养 失 调 护理措施 1.应给予高蛋白高热量高维生素富含钾的饮食。 2.肠内营养输注时应观察患者有无腹痛，恶心，呕吐，腹胀等症状，如患者不能