IPAD指南(2013)解读与临床.pptVIP

* * * * 病人入ICU 疼痛评估 镇静、躁动评分 维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药 SAS评分＜3分 药物 维持剂量 丙泊酚 0.4~4mg/kg/h 右美托咪定 0.2~0.7μg/kg/h 咪达唑仑 0.04~0.2mg/kg/h 机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静(丙泊酚或右美托米定)，而不是苯二氮卓类(咪达唑仑) ，以改善临床预后(+2B)。 病人入ICU 疼痛评估 镇静、躁动评分 SAS评分＜3分 药物 维持剂量 丙泊酚 0.4~4mg/kg/h 右美托咪定 0.2~0.7μg/kg/h 咪达唑仑 0.04~0.2mg/kg/h SAS评分3~4分 维持剂量的镇静药 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚；新指南推荐丙泊酚或右美托咪定。 病人入ICU 疼痛评估 镇静、躁动评分 SAS评分＜3分 SAS评分3~4分 SAS评分＞4分 负荷剂量+维持剂量的镇静药 药物 负荷剂量 维持剂量 丙泊酚 0.5~2mg/kg 0.4~4mg/kg/h 右美托咪定 1μg/kg/10min 0.2~0.7μg/kg/h 咪达唑仑 0.03~0.3mg/kg 0.04~0.2mg/kg/h 患者躁动要注意分析是否原发病情加重、休克、低氧、低血糖、急性代谢紊乱、药物的戒断反应、机械通气不同步等。并对因处理 将SAS评分滴定在3~4分 每2h或必要时重复 病人入ICU 镇静、躁动评分 SAS评分＜3分 SAS评分3~4分 SAS评分＞4分 负荷剂量+维持剂量的镇静药 维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药 维持剂量的镇静药 病人入ICU 疼痛评分 Prince-Henry评分1~2分 维持剂量的镇痛药 Prince-Henry评分＞2分 负荷剂量+维持剂量的镇痛药 Prince-Henry评分＜1分 适当减少镇痛药的维持剂量 镇痛在先 阿片类药物本身具有很好的镇静作用和欣快感。所以可使镇静剂减少，镇静深度更易控制。更易耐管。 病人更安静舒适，躁动减少。更容易交流 减少镇静药物并发症。 病人入ICU 疼痛评分 镇静、躁动评分 维持低剂量的镇静药或暂不用药 维持剂量的镇静药 负荷剂量+维持剂量的镇静药 Prince-Henry评分1~2分 维持剂量的镇痛药 Prince-Henry评分＞2分 负荷剂量+维持剂量的镇痛药 Prince-Henry评分＜1分 适当减少镇痛药的维持剂量 SAS评分＜3分 SAS评分3~4分 SAS评分＞4分 每2h或必要时重复评估，将镇痛、镇静评分滴定在目标范围 将镇痛、镇静评分滴定在目标范围 Prince-Henry评分1~2分 安静时无疼痛，深度呼吸或咳嗽时有疼痛 SAS评分3~4分 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令 安静，容易唤醒，服从指令 维持轻度而非深度镇静 无需每日唤醒 保留各种保护性反射 患者有能力维持呼吸道通畅 病人入ICU 疼痛评估 镇静、躁动评分 谵妄评估 [ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查表(ICDSC)] 有谵妄 无谵妄 谵妄的发生率 谵妄在ICU的发生率较普通病房高2～6倍，发生率可高达70%-87%，有研究表明，呼吸机辅助通气患者一旦发生谵妄，预示6个月内死亡率急剧升高。ICU患者发生一次谵妄将致使住院费用增加40%。 谵妄与许多不良结局相关。 Kastrup M, von Dossow V,et al. Key performance indicators in intensive care medicine. A retrospective matched cohort study. J Int Med Res. 2009;37(5):1267-84. Milbrandt EB,Deppen S,Harrison,PL,et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients [J].Crit Care Med, 2004,32(4):955-962. 谵妄常常被ICU医生忽略 2001的一项调查显示，虽然大部分ICU医务人员认为谵妄是一个严重的问题，却只有16%的医生使用谵妄评估工具,因此谵妄的诊断往往被忽略。 Ely EW, Stephens RK, et al:Current opinions regarding the importance,diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912healthcare p