第53章 骨与关节感.pptVIP

第53章 骨与关节感染 第一节 化脓性骨髓炎 定义：化脓性细菌侵入骨髓，骨皮质和骨膜而引起的炎症称为化脓性骨髓炎。 好发于儿童长管状骨的干骺端。 致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。 感染途径：血源性（常见），创伤性，外来性。 临床分为急性和慢性。 一、急性化脓性骨髓炎： （一）病因： 金黄色葡萄球菌最多(80～90%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径： 血源性：化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。骨关节手术无菌操作不严格引起骨髓炎。 蔓延性：骨骼附近软组织感染扩散，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。 （二）病理： 骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。 早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。 1、骨内病灶的形成：起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径： 1、干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2、穿破骨皮质，侵入骨膜下 3、骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4、至关节腔 5、穿破骨膜至关节周围 　　 6、穿破骨膜至软组织 2、脓肿的蔓延途径： （1）脓肿向骨髓腔蔓延：骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。 （2）骨膜下脓肿形成：骨髓腔内脓液可沿中央管（哈佛氏管 ）扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。 （3）穿入关节引起化脓性关节炎：成人骨骺板无抵御能力，比较容易并发化脓性关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。 3、死骨形成：骨膜下脓肿形成，骨膜掀起，血管栓塞→造成局部骨缺血性坏死→周围炎性肉芽组织对坏死骨的吸收，加上破骨细胞和蛋白溶解酶的作用，导致骨的分离形成死骨。 4、急性骨髓炎的转归： （1）经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收而完全治愈。 （2）急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。 （3）转为慢性化脓性骨髓炎。 （三）临床表现及诊断： 1、全身症状：全身症状严重。发病急，开始即有发热，多驰张性高热达39～41℃，全身倦怠、酸痛，食欲不振，畏寒，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象。 2、局部症状：早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道。 3、化验检查：早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白细胞及中性多核粒细胞明显增高，一般有贫血。分层穿刺：抽出物可作涂片及培养 4、X线检查：一般在发病后2周内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。发病3周后X线可见干骺端骨质疏松，骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，周围软组织肿胀影。 骨髓炎早期X线改变 5、其他检查：核素骨显像，常用的骨显像剂为；锝99-亚甲基二磷盐，枸橼酸镓67。 CT、MRI：可提前发现病灶及骨膜下脓肿。 6、鉴别诊断及并发症： （1）软组织炎症：蜂窝织炎、丹毒等软组织感染，全身中毒症状较轻，局部炎症较广，压痛范围大且表浅。 （2）化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液。 6、鉴别诊断及并发症： （3）风湿性关节炎：全身和局部症状均较轻，常为多关节游走性。 （4）尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，“葱皮样”骨膜下新骨形成，可摸到肿块　 骨髓炎常见的并发症： 化脓性关节炎，病理性骨折；肢体生长障碍；关节痉挛及强直。 （四）治疗： 1、全身支持治疗： 降温处理，保护心、肝、肾等脏器功能，多次少量输新鲜血。 2、药物治疗： 早期、联合、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 3、局部治疗： 牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免病理性骨折。 4、手术治疗： 形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时手术。 二、慢性化脓性骨髓炎： 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底；或低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎 （一）病因： 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 有死骨或异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及