入院评估单、护记录单.pptVIP

a、呼吸以黑点表示，相邻两次呼吸以黑线相连。（如呼吸与脉搏相遇应显示为“呼吸黑点”外“脉搏红圈”，此显示系统未完善） b、使用呼吸机的患者，呼吸应以 表示，相邻两次呼吸用蓝线相连 体温单—呼吸曲线的绘制 R 体温单 体温单 呼吸机 起搏心率 a、血压：新入院患者测量的血压记录在体温单血压栏内，若每次测量血压超过2次则记录在护理记录单上（一般测上肢血压，如确需测下肢血压结果必须在护理记录中体现） b、入量：24h总入量录入在当天体温单“入量”栏内 c、出量：24h总出量录入在当天体温单“出量”栏内 体温单 体温单 d、大便次数：每24h录入一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如短时外出、检查、手术回室后需补记次数。如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，即“1/E”表示灌肠1次后大便一次，“3/2E”表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已解大便的患者仍需灌肠者，则以“1 3/2E”表示，灌肠前已解大便一次，经2次灌肠后又解3次大便；大便失禁用※表示，人工肛门以“☆”表示 e、尿量：小便失禁用※表示，“1500/C”表示导尿患者24h尿量为1500ml f、身高、体重：患者入院时测身高、体重一次，无法测量者体重、身高栏注明“卧床” 体温单 大便失禁 灌肠 体温单 g、皮试：皮试结果记录在相应栏内，“阳性”红色显示，“阴性”蓝黑色显示 体温单 皮试结果 Thanks 入院评估单 护理记录单 ------书写规范 南西15病区 王吉玲 2017-01-24 入院评估单书写规范 1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的护士按照规定有带教老师审核签字 入院评估单 4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。 入院评估单 江苏南京 本次节气至下次节气开始 一到两个主要诊断 入院评估单 是指促使患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）、及持续时间，不超过20个字 入院时患者的主要症状、体征，有鉴别诊断意义的阳性或阴性资料，体现专科特点； ? 入院评估单 基础疾病应了解其治疗、服药的情况，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别； 入院评估单 过敏的药物或食物用红笔填写，应描述过敏时的症状、体征等 入院评估单 入院评估单 如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。 入院评估单 入院评估单 入院评估单 记录护理体检中具有专科特色的：如PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等（比如：患者带入PICC置管，要对置管的位置、长度、局部情况等进行描述） 入院评估单 可以填写“结石、痰饮、淤血”等其他病因 护理记录单书写规范 1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格，没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横线。 一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求： 1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述 护理记录单 护理记录单 护理记录单 二、住院护理过程记录内容要求： 1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际情况相符合 护理记录单 4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时签署医患沟通