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困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧 破口位于无名干及左颈总之间的AD 可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左锁骨下动脉序列旁路术并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端。 2000年美国的Dorros报道了使用穿过室间隔的牵张导丝技术完成了此类AD的腔内隔绝术，手术效果良好。 困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧 导入动脉狭窄的患者，可采用以下方法： （1）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导丝和导管开辟通路； （2）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入导丝和导管。 困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧 夹层远端裂口的处理： 部分胸主动脉夹层动脉瘤患者，不仅有近端的夹层裂口，还有远端的夹层裂口，此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂浓度下降，而不是完全消失。 在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点： 一种认为假腔内血流来自主动脉远端的逆行血流，血流量大大减少，可不用处理而形成血栓后自闭； 另一种观点认为，远端裂口不处理仍有导致夹层破裂的可能，因此需在远端放置另一移植物封闭远端夹层裂口，但夹层远端裂口常累及腹腔干、系膜上、肾动脉等重要分支，行腔内隔绝术难度较大。 夹层远端裂口的处理 总而言之，在腔内隔绝术中，对于远端的夹层裂口是否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流量大小及其与重要脏器分支血管的关系。 内脏动脉假腔供血区分 夹层的影响学上表现为假腔供血的内脏或下肢动脉有以下几种机制： （1）真腔虽被压扁，但内脏动脉仍由真腔供血。 （2）内脏动脉由真假腔同时供血。 （3）内脏动脉完全由假腔供血。 真腔供血 在夹层形成过程中由于夹层远端是真腔或有小的出口，因此假腔内的压力常高于真腔内的压力，在影像上表现为假腔大而真腔细小，在夹层隔膜分离到内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜并未随之撕裂，而是被夹层隔膜压向一侧，这种原本即由真腔供血的内脏动脉在封闭夹层近端裂口后真腔的血流只会增加 真假腔同时供血 在夹层假腔发展至内脏动脉开口时，内脏动脉的内膜被部分撕裂，形成一个远端裂口（夹层的出口），假腔血流经此进入下肢或内脏动脉的真腔，但内脏动脉的内膜并未完全断裂，即夹层的真腔仍然与内脏动脉相通，但在假腔压力高的情况下，可能主要由假腔供血，在夹层近端裂口封闭后，真腔压力增高，内脏动脉可恢复由真腔供血，但此时原来的夹层出口可变入口，虽然不影响内脏动脉的血供，但会使夹层远端在术后不能完全血栓机化 假腔供血 在夹层发展过程中，内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全撕裂，这种情况下在腔内隔绝术后发生内脏动脉缺血的可能性也不大，因为此时必然存在夹层的远端裂口，在夹层近端裂口被封闭后，真腔血流可经夹层远端裂口进入夹层假腔远端，仍可保持内脏动脉的血供 主动脉夹层腔内隔绝术后再发夹层 在主动脉夹层的腔内治疗中，由于夹层的近端裂口多位于主动脉夹部，即主动脉弓-降交界的地方，此处主动脉本身有一个角度较大的生理弯曲，植入其腔内的金属支架在主动脉的脉动中必然对其内膜产生机械损伤，而且已经有作者观察到在植入支架一段时间后，支架对主动脉有一个塑型作用。 目前没有充足的理由证实主动脉腔内的支架会诱发新的夹层 。 术后处理 腔内隔绝术后持续床旁监护心电、血压24小时。 对术前有高血压病史的患者，持续测血压4/日，并绘制血压曲线，调整降压药用量。 术后6小时可进食，次日起可下床活动。 观察足背动脉、左侧桡动脉搏动情况。 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术后因移植物口径大，主动脉血流速度快，血栓形成机会较少，不必常规抗凝治疗。但主张常规口服小剂量阿司匹林。 术后并发症及处理 内漏 截瘫 术中动脉瘤破裂 内漏的分型 定义： 内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂 分型： I型：人造血管周围漏 II型：逆行内漏,有持续的来自肠系膜下动脉、腰动脉的侧支血液进入瘤囊。 III型：从肋间动脉返流入夹层假腔 IV型：从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象 内漏的处理 球囊扩张 在近端再加一段或多段移植物 内漏若返流量不大，可先不处理，留待随访观察中自闭 截瘫的发生和预防 传统胸降主动脉重建术后截瘫发生率约10%，腔内隔绝术发生率远低于传统手术 重在预防 移植物远端尽量不超过第六胸椎 避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉 必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率 THANK YOU! 主动脉夹层诊治规范 主动脉夹层（aortic dissectio