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病历书写应注意的问题 屏山县中医医院 周宗联 宜宾市卫生和计划生育委员会文件宜卫发〔2017〕179号 宜宾市卫生和计划生育委员会 关于2016年全市医疗保健机构医德医风巡查 病历点评结果通报 各县(区)卫生计生局，临港区社事局，委属（直）医疗保健机构： 2013年以来，我委以合理用药病历点评为载体，扎实推进卫生系统医德医风建设，促进卫生行业风气明显好转，病历点评不合格率逐年下降，病历点评工作取得明显成效。2016年初，我委下发《关于开展病历规范化书写评比活动的通知》，从4月份开始，由病案质控分中心、药事质控分中心等多个分中心相互配合、积极工作，圆满完 成我委交办的评价工作，现将质控结果通报如下： 一、病历点评范围 全市共抽取680份病历。涉及全市10个县（区）医疗、保健机构，每个县（区）60份病历；市一医院、市二医院、市四医院、市妇幼保健计划生育服务中心各20份。全市680份病历分别送省、市专家进行点评。 二、病历点评结果 （一）市本级点评情况：四家医疗、保健机构共80份病历，合格病历78份，不合格病历2份。 （二）县（区）点评情况：共点评600份病历，合格病历592份，不合格病历8份。 宜宾市医疗保健机构病历点评不合格病历汇总 宜宾市第一人民医院1份 宜宾市第二人民医院1份 屏山县中医医院2份 宜宾县人民医院1份 江安县人民医院2份 筠连县人民医院1份 高县中医医院1份 南溪区人民医院1份 存在的主要问题 一是适应症把握不准。主要表现在无依据使用药物及使用药物依据不足现象严重，特别是对抗生素、四川省重点监控药物及激素及疗效不确切的辅助药物等的使用，如：无依据使用糖皮质激素地塞米松注射制剂，选用疗效不确切的辅助用药：小牛脾提取物注射制剂。 存在的主要问题 二是药物选择不当。主要表现在有的医院普遍存在药物品种选择不当，如：头孢噻肟注射制剂、阿莫西林舒巴坦注射制剂、头孢西丁注射制剂；能选口服药却选注射用药的较多，如：益母草注射制剂。 存在的主要问题 三是用药方式不妥当。主要表现在用药疗程错误，如：质子泵抑制剂(奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂)用药疗程过长;给药频次错误；联合用药不合理;用药时机掌握不准，如：抗菌药物(头孢西丁注射制剂等)术前用药时机错误，术前未用术后用。 屏山县中医医院：编号：①-II 1.无依据使用四川省重点监控药品中的质子泵抑制剂：奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂。 2.质子泵抑制剂用药疗程过长：奥美拉唑注射制剂、泮托拉唑注射制剂。 3.无依据使用四川省重点监控药品中的中药注射制剂：红花注射制剂、血栓通注射制剂。 屏山县中医医院：编号：①-II 4.无依据使用抗菌药物：头孢唑林注射制剂、头孢替唑注射制剂、头孢噻肟注射制剂、头孢西丁注射制剂、克林霉素注射制剂、左氧氟沙星注射制剂、庆大霉素注射制剂、甲硝唑注射制剂、奥硝唑注射制剂。 5.抗菌药物术前用药时机错误，术前未用术后用：头孢西丁注射制剂、头孢替唑注射制剂、头孢唑林注射制剂。 6.抗菌药物用药疗程过长：头孢噻肟注射制剂、奥硝唑注射制剂、头孢替唑注射制剂、克林霉素注射制剂、头孢唑林注射制剂。 7.能选医保类药物却选自费药：复方二氯醋酸二异丙胺注射制剂。 点评结果应用要求 1.各县(区)卫生计生局，市级医疗、保健机构要对病历点评不合格的责任医师调查核实后应采取暂停处方权，本年度医德医风考核、医师定期考核不合格等处罚，对涉嫌违纪违法行为立案调查；对其上级医生给予警告和扣罚绩效工资等处罚；对没有建立病历处方点评制度、病历点评连续出现3次不合格病历以及巡查中发现问题较多的医疗保健机构负责人进行约谈，实行告诫谈话,督促整改。 点评结果应用要求 2.各医疗保健机构要建立完善病历处 方点评制度，积极有效开展点评工作，不断提升本单位病历书写质量，不断规范用药管理，防止和杜绝违反医德医风的案件发生。 3.各县(区)卫生计生局要加强医疗质量和医德医风巡查力度，建立完善辖区内巡查方式，创新开展工作，切实履行监管职责。 2016宜宾市病案质控分中心归档病历抽取情况一览表医疗机构：屏山县中医医院 时间：2016年9月20日 病历书写与法律责任 病历是最基本、最重要的法律文书 一份书写客观、真实、准确、及时、完整、规范时的病历实际是医生最好的朋友和证人