容量超负荷2Microsoft PowerPoint 幻灯片.pptVIP

案 例 分 析 腹膜透析患者的容量管理 肾内科 闵华 患者基本情况 姓　　名：沈天佑 性 　 别：男 年 龄：72岁 民 族：汉族 职 业：退(离)休人员 文 化：大专 婚 姻：已婚 家庭背景： 患者系当地中西结合医院坐堂老中医，现退休返聘在该院继续工作。老伴为 中药药剂师，返聘工作中。家庭和睦，子女关心。 病史 患者20余年前无明显诱因下出现泡沫尿，伴血肌酐升高，长期服用中药等护肾排毒等药物，7年余来时有双下肢浮肿，血肌酐渐升高。2015年7月因恶心，呕吐胃内容物，乏力，皮肤瘙痒，消瘦，来我院求治，当时诊断为“慢性肾脏病5期 ” ，因达透析指征，于2015.7.26行腹膜透析置管术，术后规律行1.5%腹膜透析液2000ml*3袋CAPD，超滤量-200ml -1000ml，尿量400-700ml。术后病情稳定，浮肿消退，净体重46.5kg，于8.13出院。出院后患者仍按处方规律腹透，但双下肢渐进性水肿，8.31日来腹透门诊，查双下肢凹陷性浮肿，拟“尿毒症”收入院，准备进一步检查，必要时处方调整。 患者既往有高血压病史及脑梗、痛风病史 体格检查 体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压156/78mmHg，体重48.2kg 神清，慢性病容，贫血貌，口角向左歪斜，心律齐，双肺未及罗音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛，双下肢凹陷性浮肿，左下肢较右下肢明显，肢端温暖，足背动脉可及，血管B超：无明显动静脉血栓。四肢肌力正常，神经系统病理征未引出。 辅助检查 9-1：血常规（五分类） 白细胞计数(WBC) 4.5*109/L；红细胞计数 2.95*1012/L；血红蛋白(HGB) 90g/L；红细胞压积 0.286L/L；血小板计数(PLT) 190*109/L； 甲状旁腺激素 176.0pg/ml； 生化检查 谷丙转氨酶 4IU/L；谷草转氨酶 11IU/L；总蛋白 53.1g/L；白蛋白 32.6g/L；钾 3.21mmol/L；镁 0.64mmol/L；尿素氮 7.31mmol/L；肌酐 449μmol/L；尿酸 258μmol/L；C反应蛋白 14.10mg/L； 辅助检查： （CT）胸部平扫：1.考虑右上肺少许慢性炎症，心脏影较大，主动脉及冠脉钙化斑。右侧少量胸水。 2.附见腹腔多量积液（腹膜透析液）。 （DR）腹部立位片：中上腹见一可疑小液平，请结合临床。 诊断 慢性肾脏病5期 肾性贫血 高血压病3级极高危 高血压性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 脑梗塞后遗症 痛风 慢性支气管炎 低钾血症 目前透析方案： 1.5%PD2000ml*3袋 CAPD 超率量：-200~-1000ml 尿量：400~700ml 饮水量：500~700ml 腹膜透析常见并发症 非感染并发症： 导管移位 导管堵塞 疝 胸腔积液 渗漏 会阴部水肿 出血 糖、脂代谢紊乱 蛋白质丢失和营养不良 腹膜功能衰竭 心血管并发症 钙磷代谢紊乱 相关感染并发症：腹透相关腹膜炎 腹透导管相关感染 容量超负荷 腹透患者常见的临床问题 长期容量超负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等并发症，也是残肾急剧下降的了一个重要因素。 容量超负荷表现 腹透超滤量明显减少（出院前后腹透超滤量比较） 不能解释的体重增加（出院前后比较） 水肿（出院前后比较） 高血压或心力衰竭（出院前后血压比较，上述指标可列表显示） 容量超负荷的原因 （—）非超滤因素 液体摄入过多 患者依从性差：自行减少透析次数；延长留腹时间 透析处方未及时调整 机械性因素：渗漏、导管移位、堵塞、包裹等 容量超负荷的原因 （二）超滤因素 常见引起腹膜超滤下降或衰竭的原因 1、原发腹膜高转运 2、腹膜炎 3、长期腹透后腹膜特性转为高转运 4、有效腹膜交换表面积减少：粘连、硬化等 5、腹膜淋巴重吸收率增加？ 6、腹膜血流量减少 容量状况的评估（流程图） 评估方法 （一）体格检查：是临床上重要、简单、实用的方法，需动态观察和实时记录。 1、体重：确立目标体重（机体容量负荷处于正常生理状态下时的体重） 2、血压：反映临床体内容量负荷状态的重要指标 3、水肿：检查全身是否存在水肿 4、心肺查体：是否存在心衰 评估方法 （二）影像学检查：X 心超 （三）人体成分分析：目前尚未在我院推广 （四）生物学指标：BNP水平能反映机体的容量负荷状态