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精神科常见急诊和处理 —— 张耀中 冲动和暴力行为 概念 1. 冲动行为指突然产生并通常会导致不良后果的行为。 2. 暴力行为指故意造成财产或他人身心伤害的行为，攻击对象可以是自己、他人或物体。 暴力行为分级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁、喊叫、但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里。针对财物，能被劝说制止。 3级：明显的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。 5级：持续针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是在公共场合。 常见的原因和临床表现 1.精神分裂症 冲动和暴力行为主要受幻觉和妄想影响所致。患者有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使患者攻击他人。 也有一些冲动与暴力行为是精神病性紊乱和精神运动性兴奋所致，与幻觉妄想无关。 2.心境障碍 急性躁狂发作的患者，可因激惹情绪、要求未得到满足或活动受限而出现冲动与暴力行为。 抑郁发作患者担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾他们而感到可怜，即可以出现杀死亲人，在杀死自己的扩大性自杀。 处 理 评估 首先评估冲动和暴力发生的可能性如有无酗酒或吸毒史、有无判断力和控制力受损的精神障碍史，而过去暴力发生史是当前发生暴力的最危险因子。评估当前是否携带凶器、动作是否增多、是否容易激惹、是否带有敌意，是否存在威胁性的言语或动作。 其次评估暴力意图的强烈程度如何，是否可以被控制？及时做好应急评估记录。 评估可能的后果（致伤还是可能致死？肇事、肇祸的危险），以便采取相应的措施，包括警告受暴力威胁的旁观者和对病人及时的紧急处置、紧急住院治疗等。 兴奋躁动状态 概念 兴奋躁动状态又称精神运动性兴奋，是指患者的动作和语言明显增多，患者常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。 较长时间的兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，甚至全身衰竭，所以需紧急处理。 常见原因和临床表现 精神分裂症 表现为不协调性兴奋。包括： 紧张型：以木僵和运动性兴奋交替发作为特点。患者可突然从抑制转向兴奋，出现攻击他人或毁物行为。 青春型：表现言语凌乱、思维散漫，情感喜怒无常，行为幼稚、愚蠢、奇特、冲动，但无目的性，性欲、食欲亢进，可有片段的幻觉和妄想。 偏执型：兴奋状态与幻觉和妄想的影响有关。如听到有人议论自己，可对空辩驳，情绪激动。 处 理 1.药物控制 精神分裂症、躁狂症和精神发育迟滞伴有兴奋躁动的患者，一般选用镇静作用较强的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等药物。 可口服给药，初始计量不宜过大； 若需快速控制兴奋，可注射给药 ，如肌注氯丙嗪25~50mg/每次、氟哌啶醇5~10mg/每次。 兴奋程度较重者可静脉给药，也可保护性约束后，采用氯丙嗪50~100mg加入250ml液体中静脉缓慢滴入。 新型抗精神病药物利培酮4-6mg/d，喹硫平600-800mg/d也有较好的效果，不良反应少。 自 杀 概 念 自杀是一种蓄意的有致命性后果的行为，实施者知道或希望其行为有致命性后果。大多数自杀死亡都是经过自杀者计划，并注意采取措施以便不被别人发现。但多数情况下，自杀者会发出预警信号。 国际上通常将自杀分为3种： 有自杀行为并导致死亡者，称自杀成功。 有自杀举动但未导致死亡者，称自杀未遂。 有自杀想法但未付诸行为者，称自杀意念。 常见原因和临床表现 1.抑郁发作 自杀患者的抑郁发作通常很重，如情绪明显低落、愉快感缺失、兴趣缺乏、活动减少、自罪妄想，伴有明显的生物学症状如早醒、食欲减退。但对伴有特别明显的精神运动型抑制的患者却很少有自杀行为，因为他（她）情绪低落的连自杀的力气都没有了，反而随着治疗的好转，自杀的危险会增加。抑郁发作自杀的计划相当严密，容易成功，致使15%的患者最终死于自杀，宜高度重视。 自杀危险的评估 1.评估的误区及应注意事项 认为谈论自杀的人不会自杀。实际上实施自杀者在自杀前常常会给一些