脑血管畸形介入治疗进展 (1).pptVIP

脑血管畸形介入治疗进展 谭华桥 MD. Ph.D 上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科 脑血管畸形分类 传统分类（1966） 脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉血管瘤 新的分类 血管畸形伴动静脉分流 动静脉畸形（AVM） 丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF） 单发或多发瘘 单蒂或多蒂 血管畸形不伴动静脉分流 毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤 AVM流行病学 发病率：0.005-0.6% 孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%. 多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发 AVM相关的出血发生率 0.51 /100,000人.年 性别倾向 男女大致均等，但男性稍多见（55%） 发病年龄 大多数在50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，? 在15岁发 病，平均年龄 31.2岁 AVM血流动力学 低动脉流入压，高静脉流出压 血流分布异常 盗血现象 正常脑灌注不足 正常脑血管自动调节功能受损 AVM血管构筑分型 终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团 伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤 伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。 AVM栓塞治疗发展史 AVM栓塞治疗指征 适应症 不适宜直接手术者 病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者 高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者 禁忌症 微导管难以超选择插管的AVM 穿支动脉供血型AVM 区域性闭塞试验出现神经功能缺损 全身状况差，不能耐受介入治疗 患者拒绝治疗。 AVM栓塞材料 固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段 液体栓塞剂 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶 非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34） AVM栓塞微导管 漂浮微导管 Magic导管 Marathon导管 Onyx兼容微导管 Echelon? Rebar? Marathon? Ultraflow? SONIC AVM栓塞治疗临床应用 辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM 根治性治疗 姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM NBCA栓塞注意事项 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张力释放头端弹跳。 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导管或继续注射。 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。 Onyx栓塞注意事项 Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒～2分钟，待导管头端完全封堵“block”血流后，再继续注射Onyx。 Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否则微导管被Onyx包埋过多留置体内。 对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。 栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。 AVM栓塞并发症 非靶区域误栓 过度灌注综合症： ⑴术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能； ⑵严格限制一次性栓塞的范围； ⑶在治疗中或术后密切监测血压； ⑷避免引流静脉栓塞而分流仍然残留