抗栓治疗概况与展望-胡大一.pptVIP

抗栓治疗概况及展望 北京大学人民医院 胡大一 动脉血栓和静脉血栓 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足 血栓防治原则 抗血小板治疗 阿司匹林的最小有效剂量 阿司匹林抵抗 ADP受体拮抗剂的适应证扩展 低分子肝素与普通肝素 疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH ++ 肾脏 皮下 体重 否 少 UFH ++ 内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多 VTE的干预策略 一旦发生后果严重 目前治疗有限 识别高危患者 预防性抗凝 静脉血栓栓塞的预防 预防性抗凝的费用获益比 设想 . . . 他汀预防MI US$ 8,400 / 10年 32% LMWH预防VTE US$ 224/7–10 天 66% 维生素k拮抗剂 心房颤动血栓栓塞预防 VTE长期治疗 瓣膜病或瓣膜置换术后* 栓塞性卒中 冠心病（高危MI） *可能需要高强度 抗凝治疗的管理 抗凝门诊 [1] 患者手提式自我监测仪 [2,3] 计算机辅助 [4,5] 抗凝药物的发展 UFH (oral and parenteral) Coumarin derivatives LMWHs Danaparoid sodium Dermatan sulphate Hirudin derivatives Argatroban H376/95/Melagatran Pentasaccharide DX-9065a (oral) Natural anticoagulant concentrates TFPI Soluble thrombomodulin 新抗凝药 新型抗凝药物 Xa因子抑制剂—Fondaparinux Fondaparinux（分子量为1728d）是一种合成戊糖 静脉血栓预防和治疗(骨科术后) NSTE ACS已经公布 STE ACS试验正在进行中 Fondaparinux---NSTEACS（AOSIS-5） 新型抗凝药物 BAY 59-7939，口服Xa因子抑制剂 膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。 BAY59-7939的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。 大型矫形外科手术后VTE的预防、VTE的治疗及心房颤动脑卒中的预防 新型抗凝药物 口服直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran Ximelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物， ximelagatran预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓栓塞 心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。 FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 目前存在问题 不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异 临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法 预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人 出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广 缺乏流行病学资料 需要简单，易操作的危险分层工具 指南的意义和作用 上游控制，多因素 重在预防 协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施 保证治疗的持续性和有效性 缩小临床实际与医学证据的差距 WHERE TO GO …… 增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 更多的国内流行病资料 针对血栓栓塞性疾病的危险、诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育 针对不同的预防措施和在不同危险分层的病人进行疗效－利益评估 建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理 WHERE TO GO …… 增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于血栓栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科…） 监测