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瓣膜性心脏病业务查房 李维维 2014-1-28 目录 1、病例介绍 及相关知识 2、心脏解剖 3、大小循环 4、术前准备 5、术后护理要点 6、出院指导 7、情景模拟 病史介绍 患者兰秀琼，女，47岁，主因间断发热、咳嗽半月， 于2014-01-4收入我科，患者神清、精神好，发育正常，营养中等，二尖瓣面容，检查配合，无吸烟、饮酒史，无遗传病及传染病史。 患者入院时仍有间断发热、咳嗽、咳痰给予抗炎治疗，病情平稳后，于2014-01-18在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术。 术毕于12:15安返ICU，带有心包、纵膈引流管，临时起搏器，尿管及深静脉，医嘱给予特级护理，重症监护，心电监护，呼吸机辅助呼吸，多巴胺、硝酸甘油、丙泊酚、芬太尼泵入维持。 于当日18:00拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，改为氧化化面罩吸氧。术后第二天病情相对稳定，拔出引流管。于术后第3日，11:30停特级护理，重症监护，心电监护，面罩氧改一级护理，鼻导管吸氧，雾化吸入4/日，转普通病房继续治疗。 定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。 病因：主要是风湿病所致，女性发病率高于男性。 病理生理：二尖瓣由瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和相关的左心室肌构成，质地柔软。风湿病反复发生并侵及二尖瓣后，两个瓣叶在交界处相互黏着融合，导致瓣口狭窄，瓣叶僵硬将失去开启、闭合功能。 临床表现 心脏的解剖 心脏heart位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜囊之间。其所在位置相当于第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。 下列结构对保证心脏正常活动也具有重要作用：①心传导系统，它是由特殊的心肌纤维所构成，能产生并传导冲动，使心房肌和心室肌协调地规律地进行收缩。从而维持心收缩的正常节律。②心脏的血管，心脏的动脉为发自升主动脉的左、右冠状动脉，其静脉最终汇集成冠状静脉窦开口于右心房。供给心脏本身的血液循环叫冠状循环。 二尖瓣解剖生理 体循环：左心室-主动脉-各级动脉-全身毛细血管网-各级静脉-上下腔静脉-右心房肺循环 ：右心室-肺动脉-肺部毛细血管网-肺静脉-左心房 大小循环 体外循环 是将体内静脉血引至体外进行氧合，然后再输回体内，如此血液可以不经过心脏和肺而进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。使一些复杂的心脏畸形的手术成为可能，但是必须具备一套性能良好、安全可靠的人工心肺装置。 体外循环手术术前准备： 1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液，以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 麻醉：静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。 建立动脉和静脉通道：桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 辅助检查 1、X线胸片 2、心电图 3、超声心动图 4、心导管检查 术前准备 1、改善心功能，纠正水钠储溜。减少活动，遵医嘱用强心利尿药。 2、维持水电解质平衡，防治心律失常。 3、改善肺功能，纠正慢性缺氧。 4、控制合并症，预防并发症。 5、加强营养，纠正负担平衡。 6、做好心导管及造影等特殊检查的护理。 7、备皮、交叉合血、药物过敏试验，并测量身高、体重。 8、心理护理。 术后护理 1、心功能的维护 2、呼吸功能的支持 3、神经系统的监护 4、维持电解质的平衡 5、注意监听瓣膜音质 6、抗凝治疗的护理 7、术后常见并发症的护理 8、心理护理 9、各种引流管的护理 6 6 术后并发症 1、 出血与心脏压塞：出血是最常见的并发症 2、心律失常：室颤是术后早期死亡原因之一 3、人工瓣膜心内膜炎：是最严重的并发症之一 4、瓣周漏 5