胰十二指肠切除术介绍.pptVIP

胰头十二指肠切除术 【适应症】 (1)胆总管中下段癌 (2)乏特壶腹周围癌 (3)十二指肠恶性肿瘤 (4)胰腺头部癌早期 (5)严重胰十二指肠伤 【禁忌症】 (1)腹腔内已有广泛转移 (2)胰腺癌侵犯肠系膜上血管 (3)严重营养不良,重度梗阻性黄疸,全身情况差,70岁以上高龄,重要脏器功能衰退,不能承受重大手术者. 胰头十二指肠切除术 【术前准备】 1.心肝肺肾等重要器官功能检查. 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶. 3.注射维生素K,以提高凝血酶原活动度. 4.纠正常有的低钠低钾等电解质紊乱. 5.对因进食量过少有明显营养不良者,术前1周开始静脉内营养,输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症. 6.对有梗阻性黄疸的病人,术前1周口服胆盐制剂,以减少肠道内细菌滋生. 7.术前晚服雷尼替丁150mg,以降低胃酸. 8.应用预防性抗生素. 9.术前PTBD或ERCP 10.术前胃肠减压. 胰头十二指肠切除术 病例简介：49岁 男心窝部痛来院。 腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass (T)，前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV(M)和脾静脉（SV)的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。  临床辅助检查 1 开腹 2 保留肝圆韧带（RL)以便牵引肝脏用 3 游离结肠肝曲， 做好进入后腹膜的准备。注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以 将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。 4.Kocher法游离十二指肠 入后腹膜，暴露下腔静脉右前部 5. 广泛暴露IVC, 确保胰腺后方的剥离面注意点：确认输尿管走行， 勿损伤输尿管 6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。 7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。 尽可能至肛侧游离十二指肠。 8.在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving)。 以下将进行肝十二指肠韧带的处理。9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。 10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。 11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。 12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。 13. 结扎并切断右胃动脉。 14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。 15. 切断胃十二指肠动脉后， 为方便以后的操作， 可以将肝动脉系向左腹侧牵拉。 16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。 17. 从底部开始剥离胆囊。 18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。 19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。 20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。（注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。） 21 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（skeletonization)。注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。 切离胰和脾静脉22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。 因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。 23. 用电刀标记胰腺