第66章心脏走电复律王国干.docVIP

心脏电复律 王国干 心脏电复律，是利用外源性电能治疗异位快速心律失常，转复为窦性心律的方法。其中，用于消除心室颤动时称为电除颤。 一、机理： 利用高能量的脉冲电流，在瞬间经胸壁或直接通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结恢复心脏起搏点作用，发出冲动继而控制心律，即转复为窦性心律。 二、电复律进展 心脏电复律技术的产生，起源于一次偶然事件。1774年，法国一个3岁女孩不幸从楼上摔下致心跳骤停，经过医生多方抢救仍无法使心脏重新搏动，在万般无奈的情况下，医生试用电击方法，神奇般地将女孩救活。1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克将电复律方法用于临床，在一次开胸手术中病人心脏发生室颤，应用电击而恢复心跳。之后，鲍克根据这一结果设计了世界上第一台除颤器。但结构比较简单，局限用于手术中作为消除心律失常的一种应急工具。 1956年Zoll首次报道应用电休克除颤成功抢救一例室颤患者，并对除颤器作了重大改进，达到了不开胸而除颤的目的。1961年Lown首次报道用同步、直流电转复室性心动过速获得成功，证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常，掀开了医学史上崭新的一章。 上世纪90年代以来，心脏电复律技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外电除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是自动体外除颤，被称为心肺复苏生存链中的关键环节之一。随着该系统的完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。近年来，双相脉冲波电击，具有能量低、心脏损伤小、转复率高等优点，目前已用于临床。 三、心脏电复律器 是用于心脏电复律的装置，亦称电除颤器。目前常用的电复律器，工作方式分为同步、直流电复律和非同步、直流电复律。由电极、心电示波、除颤、同步触发、电源供应等几部分构成。能将交流电转变为4～7kV的高压直流电储存在16～32μF的大电容中，并在2～4ms间向心脏放电，电功率可达360～400J。同步触发装置能利用患者自身心电图中R波触发电脉冲发放，使电流仅在R波的下降支（即心动周期的绝对不应期中，而非心肌易损期）发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称同步电复律。不用同步触发装置则可以在心动周期内任何时间放电，用于转复心室颤动，称非同步电复律，即电除颤。 四、适应证与禁忌证 电复律前应根据电复律的必要性、成功率、复发的可能性以及可能出现的并发症，严格掌握适应证和禁忌证。电复律的适应证共五类： 心房颤动（房颤） 心房扑动（房扑） 室上性心动过速（室上速） 室性心动过速（室速） 心室颤动/心室扑动（室颤/室扑） 其中，心室颤动/心室扑动为绝对适应证，其余为相对适应证。按需要电复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括： 择期电复律：主要是房颤、房扑，适宜于有症状且药物无效的房颤、房扑患者。 急诊电复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激综合征旁道前传、药物无效的室速。 即刻电复律：任何引起意识丧失或重度低血压的异位性快速心律失常。 禁忌证：病史已多年、心脏明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的房颤；伴完全性房室传导阻滞的房扑；反复发作而药物不能维持疗效、或伴病态窦房结综合征的室上性心动过速(包括房颤)；洋地黄中毒；低钾血症；多源性房性心动过速，暂不宜用电复律。 五、操作规程（一）常规体外电复律/除颤器 1. 病人复律前准备及注意事项： = 1 \* GB3 ① 病人知情：虽然电复律的即刻成功率高，但其远期疗效，即转复后窦性心律的维持却不令人满意，同时有引起并发症的隐患。因此，对复发率高、窦性心律不宜维持患者，不积极施行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签署知情同意书。 = 2 \* GB3 ② 经食道心脏超声：用以发现心腔内血栓尤其是左心房内血栓，对于需要急诊电复律患者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上即刻行电复律治疗。择期电复律且经食道心脏超声发现血栓者，需经过一段时间抗凝治疗，待血栓消失后再行电复律治疗。 = 3 \* GB3 ③ 抗凝药物的应用：电复律转复房颤引发的栓塞发病率约1％～5％，栓塞常发生于电复律后10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成的可能。对于房颤病程不清楚或超过48h者，转复前应充分口服华法令3周，复律后继续4周（简称前3后4），