颅内压增高病 人护理.ppt

小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 　　A.伤后一侧瞳孔立即散大 B.同侧瞳孔进行性散大　　C.双侧瞳孔大小多变 D.对侧瞳孔散大　　E.双侧瞳孔不等圆 B 小脑幕切迹疝出现意识障碍，其损害部位是 A.大脑皮质 B.丘脑　　 C.中脑 D.脑桥　 E.延髓 C 脑干损伤时瞳孔变化的特征 　　A.双侧瞳孔散大，固定　　B.一侧瞳孔散大，对光反应消失　　C.一侧瞳孔缩小，对光反应迟钝　　D.两侧瞳孔等大，对光反应存在　　E.两侧瞳孔大小多变，不等圆 E 急性颅内高压早期生命体征改变的特点是 A.血压升高，脉搏慢，呼吸慢 B.血压下降，脉搏细速C.血压升高，呼吸不规则 D.血压升高，脉搏加快E.血压下降，脉搏慢，呼吸慢 A 健康史 身体状况 症状与体征 辅助检查 心理社会情况 护理评估 护理措施 1 体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。 2 吸氧 3 饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察 5 生活护理 （二）观察病情变化 1、意识状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分。 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监测 格拉斯哥昏迷评分(GCS): 　　睁眼反应 　　4 - 自发睁眼 　　3 - 语言吩咐睁眼 　　2 - 疼痛刺激睁眼 　　1 - 无睁眼 语言反应 　　5 –回答正确 　　4 – 回答错误 　　3 – 语无伦次 　　2 - 只能发音 　　1 - 无发音 运动反应 　　6 - 按吩咐动作 　　5 - 对疼痛刺激定位反应 　　4 - 对疼痛刺激屈曲反应 　　3 - 异常屈曲(去皮层状态) 　　2 - 异常伸展(去脑状态) 　　1 - 无反应 　 最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷，最低3分。 （三）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅内压。 2、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。 （四）冬眠低温治疗的护理： 1、安置单间，室温在18～20℃为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛温34～32℃较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜； 5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。 （五）防止颅内压骤然升高的护理 1 休息 2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理 3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠 4 协助医师及时控制癫痫发作 (六)脑室引流的护理 1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。 2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜。 3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管是否通畅。 4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1--2天略呈血性，以后转为橙黄色。 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日术后引流管一般放置3--4天，拔管前一天应试行太高引流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。 维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。 2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。 缓解疼痛 1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。 2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替