XLIF入路相关的生殖股神经应用解剖与影像解剖-研究.doc

广州医科大学硕士学位论文 XLIF 入路相关的生殖股神经应用解剖及 影像解剖研究 专 业： 人体解剖学与组织胚胎学 硕士研究生：廖丙修 指 导 教 师：洪乐鹏 副教授 中文摘要 研究背景 人类的腰椎需要支撑上半身大部分的重量，承受较大的应力[1]，容易发生各 种腰椎疾病。对于常见的腰椎疾病如椎间盘脱出、椎间盘源性腰痛、腰椎滑脱、 腰椎不稳等，手术是最有效的治疗方法。在百余年的发展过程中，腰椎手术出现 了多种术式。近年来出现的极外侧入路腰椎椎体间融合术( extreme lateral interbody fusion，XLIF)是从极外侧进入，经腹膜后间隙，穿过腰大肌（psoas major muscle）到达腰椎间隙的术式。XLIF 具有手术时间短，术中出血少，不易损伤 腹腔大血管和脊神经根的优点，还可以很好的植入椎间融合器、恢复椎间隙高度 [18，19，20]。但 XLIF 也会引起相关的并发症如腰大肌分离后的屈髋无力、生殖股 神经（genitofemoral nerve，GFN）损伤、腰骶神经根损伤等。以目前的影像学检 查技术，难以在术前直接观测和确定生殖股神经和腰骶神经根的走行位置，尤其 是走行路线穿过腰大肌的生殖股神经。如何有效避免 XLIF 术中引起的生殖股神 经损伤是目前亟需解决的问题[5]。 研究目的 本研究拟通过尸体标本解剖明确生殖股神经与腰大肌的位置关系，并通过腰 椎磁共振影像资料测量和分析腰大肌与腰椎的相关生物学数据；综合应用解剖和 2 万方数据 中文摘要 影像解剖的资料，得出各腰椎间隙生殖股神经的走行位置特点。结合腰椎前大血 管和腰神经根的位置，确定各腰椎间隙的 XLIF 安全入路范围，减少神经和血管 损伤的风险。 材料与方法 1、取 16 例甲醛溶液固定的成人尸体标本（男 8 例，女 8 例），解剖暴露双 侧腰大肌，显露生殖股神经穿出腰大肌的部位并记录其所处的腰椎节段水平，观 察其在腰大肌表面的走行特点及分支情况。测量 GFN 穿出点与腰大肌前缘在矢 状面投影的距离和穿出部位腰大肌的前后径。 沿生殖股神经的穿出点逆向解剖，钝性分离腰大肌，向上分离生殖股神经至 其发出的椎间孔。分离过程尽量避免牵拉生殖股神经，使其保留在原有位置。分 开并部分切除腰大肌后，显露生殖股神经在腰大肌内的走行形态。经 GFN 起始 处与 GFN 腰大肌穿出点作一连线，定义为安全区线（Safety zone line，SZL）， 我们预测该线以下为 GFN 的安全区域。比较 GFN 走行路线与安全区线的位置关 系。 2、在 2014 年 9 月至 2015 年 2 月，从广州市第一人民医院进行腰骶部 MRI 检查的患者中选取符合标准的 36 例作为研究对象，其中男 18 例，女 18 例，平 均年龄 59±14 岁（最大 84 岁，最小 35 岁）。 在 L4/5 椎间隙的磁共振扫描图像上测量 L4/5 椎间隙水平腰大肌前缘至椎体 后缘的垂直距离。记录腰大肌前缘在 L4/5 椎间隙平面 Moro 分区中的位置。测量 L3/4 椎间隙磁共振扫描图像上腰大肌前缘至椎体后缘的垂直距离，并记录其在 L3/4 椎间隙平面 Moro 分区中的位置。 在正中线的矢状面磁共振扫描图像上，作一经过 L2/3 椎间隙后缘和 L4/5 椎 间隙后缘的连线 d，测量此连线长度，并在该连线上测量 L2/3 椎间隙后缘至 L3/4 椎间隙平面的距离和 L3/4 椎间隙后缘至此连线的距离。测量此连线与 L3/4 椎间 隙平面的夹角，以及与 L4/5 椎间隙平面的夹角（图 12）。通过计算得出 GFN 在 L3/4 椎间隙平面的走行位置范围。 3 万方数据 广州医科大学硕士学位论文 3、在 L2/3~L4/5 各椎间隙水平的磁共振扫描图像上，分别观察左右两侧的 腹部大动脉和大静脉与椎体的位置关系，记录有可能影响手术入路的血管在 Moro 分区中的位置。 4、统计GFN在各椎间隙平面的位置规律，结合血管位置和腰神经根的位置， 确定左右两侧不同腰椎间隙节段 XLIF 的安全入路范围。 结果 l、在 16 具尸体标本共 32 侧样本中，生殖股神经均从腰大肌的前方穿出， 并沿腰大肌前方向下走行。穿出点所处的腰椎节段位置分布从 L2/3 椎间盘到 L4 上部。大部分穿出点位于 L3 椎体和 L3/4 椎间盘平面（表 1）。GFN 穿出点与腰 椎前缘在矢状面投影的距离为 1.3±0.67mm。GFN 穿出点平面腰大肌的前后径 T 为 47.3±5.82mm 生殖股神经多数穿出腰大肌后分支，也有部分在腰大肌内分支后以两个单支 穿出腰大肌。以共干穿出者占 75%（24 例），两个单支穿出者占 25%（8 例）。 2、生殖股神经在腰大肌内的形态及走行特点：生殖股神经起源于腰 1、