福建药品采购申报材料清单.docVIP

PAGE PAGE 2 附件2 企业申报材料清单 （一）申报企业资质材料 1．《企业营业执照》（正、副本）。若为“三证合一”的新证书，无需递交第2、3项； 2．《组织机构代码证》（统一社会信用代码）（正、副本）； 3．《税务登记证》（正、副本）； 4．国内药品生产企业或进口药品总代理企业法人身份证（正、反面）； 5．国内药品生产企业提供《药品生产许可证》，进口药品总代理企业提供《药品经营许可证》和《GSP认证证书》（正、副本）； 6．进口药品生产企业的《委托授权书》（仅进口药品总代理提供）； 7．国内药品生产企业（包括分装）和进口药品国内总代理商对企业授权代理人的《授权书》（见模板）和企业授权代理人身份证（正、反面），以及为企业授权代理人缴纳的近三个月社会保险明细；如为第三方（包含集体公司、人力资源服务机构）代缴社会保险的，需提交代缴关系说明，并加盖各关系方公章； 8．《产品质量与供应承诺书》（见模板）； 9．其他相关文件材料。 （二）申报产品及产品资质 1.企业应提交《药品批准文号批件》(《药品批准文号批件》证件名称为《注册批件》或者《再注册批件》，若有《药品注册补充批件》，请同时递交，以确保产品资质与实际情况相符)。进口药品应提交《进口药品注册证》或《医药产品注册证》； 2.申报产品生产线2010版GMP证书； 3.产品说明书； 4.《参与询价药品汇总表》（见模板）。 注：以上两类文件材料生产经营企业提交的所有文件材料及往来函电均使用中文（外文资料必须提供相应的中文翻译文本）。 授 权 书 福建省药械联合采购中心： 本公司申请参加本次公开询价工作，遵守福建省药品采购的相关规定，所提交的材料的信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 本公司委托授权员工 （身份证号 联系电话 ）作为本公司企业授权代理人，代表企业负责本次询价相关工作。 法定代表人（签字）： 法定代表人身份证号： 法定代表人联系电话： 企业名称（盖章）： 日期： 产品质量与供应承诺书 福建省药械联合采购中心： 在认真审阅《关于开展部分药品公开询价工作的通知》后，我们承诺： （一）如实按要求填报相关信息、材料，如有虚假，一经查实，取消挂网资格并承担相应的法律责任。 （二）申报产品的挂网价格不高于现行全国最低采购价，并保证福建省医疗机构至少一年以上的履约供应。 （三）严格按照供购销合同的各项相关规定按时、按质、按量向采购方提供成交药品，并提供全面、完善的售后伴随服务。 （四）保证整个药品销售的合法性，特别是对本企业销售各环节做到遵守商业道德和法律，禁止不正当竞争行为。如出现违法、违规、违约行为，采购方有权取消所有成交药品的供货资格。 特此承诺。 生产企业（盖章）： ???? 法定代表人（签字）：?? 日 期： ??????? 参与询价药品汇总表 申报企业（盖章）： 序号 目录名称 给药途径 通用名 剂型 规格 包装 包材 生产企业 日使用量（中成药填写） 现行全国 最低采购价