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慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气 解放军第１５５中心医院 孙立东 COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。 一、 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关。 COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）。 DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）。 小气道炎症和肺泡附著的破坏 X线表现 正常人的肺泡排空 COPD急性加重呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。　　　　　　　因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。 有创？ 无创？ 有创-无创？ 无创正压机械通气 NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。 适应证 1合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力 2气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 3血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持 禁忌证 ①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； ②心跳或呼吸停止； ③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； ④上呼吸道梗阻等。 相对禁忌证 ①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； ②严重低氧血症； ③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； ④肠梗阻； ⑤近期食道及上腹部手术。 NPPV呼吸机及各配件的功能要求 NPPV的选择 面罩的选择 呼气装置的选择 通气模式的选择与参数调节 常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 监测内容 1一般生命体征 一般状态、神志等 2呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 3循环系统 心率、血压等 4通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 5血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 6不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等 如果NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善. SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，使SpO2维持在90%左右。 1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV。 NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。 对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停