早产儿出院后随访健康记录排版4-15.pdfVIP

早产/低出生体重儿基本信息 (首次随访填写) 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 预产期： 年 月 日 出生胎龄： 周 天 出生体重 g 出生身长 cm 分娩医院：1.本院 2.外院（ 医院）住院病历号： 出院情况： 出院时间： 年 月 日 校正胎龄： 周 天 体重 kg 身长 cm 头围 cm 血红蛋白 新生儿听力筛查结果： 通过 未通过（左耳 右耳 ） 未筛查 不详 新生儿疾病筛查结果： 正常 异常（ ） 未筛查 不详 眼底病变筛查结果： 正常 异常（ ） 未筛查 不详 住院期间喂养方式(可多选) ： 母乳 母乳强化剂 早产儿配方奶 早产儿出院后配方奶 婴儿配方奶 其他 出院诊断： 住院期间主要治疗措施及用药： 首次随访时间: 年 月 日 首次随访体检情况： 体重： kg 、身长： cm 、头围： cm 其他： 医生指导意见： 随访医生签名： 1 1 早产儿健康档案表1 校正胎龄40 周 随访日期: 年 月 日 年龄： 校正胎龄： 周 天 1. 一般情况 项 询问内容 健康评价 母乳喂养： 多数时间喂养次数 次/24 小时 母乳强化剂：未用 在用 次/ 日 人工喂养： 喂养 早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 方式 次数： /24 小时 奶量： ml/24 小时 混合喂养：  母乳：次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时  产品：早产儿配方 早产儿出院后配方 婴儿配方 次数 次/24 小时 奶量 ml/24 小时 吸吮能力 强 弱 一般 大便 次/天 正常 便秘 稀便 奶瓣 绿便 睡眠 小时/天 规律 不规律 少 抱睡 易惊 维生素D ： 有 偶尔 无 营养素 铁 剂： 无 有， mg/d ，开始补充为生后 周 补充 其 他： 户外活动 小时/天 2. 体格发育检查