第三十八章原小肠疾病上.ppt

肠梗阻非手术与手术治疗的选择 肠梗阻的治疗分成二大类：一个以中药为主的中西医结合的非手术；另一是手术治疗。分成三种情况： 肠梗阻非手术与手术治疗的选择 1. 第一类适应于：动力性肠梗阻；蛔虫、异物、粪便引起的堵塞性肠梗阻；结核性肠梗阻； 2. 可在严密观察下进行非手术治疗，必要者行手术治疗者；粘连性肠梗阻；早期的肠扭转；肠套； 3. 手术治疗的肠梗阻；疑绞窄性肠梗阻；索带粘连压迫引起的肠梗阻；疝嵌顿；先天性畸形和肿瘤所致的肠梗阻；以及病程长，全身情况不良的单纯性肠梗阻。 非手术治疗 用胃肠减压解除近端的积气积液后： 中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩；颠簸疗法。 石蜡油、生油等80ml从胃管注入；灌肠。 麻痹性肠梗阻可针刺；肾周脂肪囊封闭。 纠正水电酸硷平衡。 使用抗菌素。 梗阻解除的判断 自觉腹痛减轻或基本消失； 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出； 排便排气后腹胀消失或减轻； 高调肠鸣音消失； 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠 非手术治疗无效转为手术治疗指征 经过12～24小时治疗，症状不见缓解反而加重者； 腹痛由阵发性转为持续性、腹胀继续加重，肠鸣音由多转为少； 平片较以前气液平无变化或加宽，或出现假肿瘤阴影者； 出现任何绞窄性肠梗阻征象者。 手术治疗 ① 去除病因；② 处理病变肠管；③ 肠通畅。 手术治疗 1．小肠单纯性梗阻：解除梗阻的原因，松解粘 连或嵌顿的疝；扭转复位；亦可行短路术必 要时肠切除吻合； 2．绞窄性小肠梗阻：切除坏死肠段一期吻合； 3．结肠单纯性梗阻：近端作结肠造瘘、解除梗 阻后，二期手术解决肠病变行吻合术；对于 右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻合； 左侧则不允许。 手术治疗 4．结肠绞窄性梗阻：切除坏死肠段切断外置双 口造瘘，二期闭合造口. 5．粘连性小肠梗阻：①松解粘连术②如果以上困难，分离易损伤肠壁，可行肠切除吻合术；③粘连的肠襻既不能分离亦不能切除，唯有作肠短路术。 * 肠梗阻病理生理变化 全身性病理生理改变 液体丧失 感染中毒 休克和多器官功能障碍 液体丧失 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，是重要的病理生理改变 高位性梗阻易发生低氯性碱中毒 低位性梗阻可发生低钾、钠性代谢性酸中毒 感染和中毒 梗阻以上肠腔内，细菌大量繁殖 肠道细菌移位 1细菌和毒素渗透至腹腔，引起严重感染和腹膜炎 2低位梗阻缓解，细菌、毒素入血，脓毒症，中毒性休克 休克及多器官功能障碍 体液丧失 电解质紊乱 酸碱失衡 细菌感染，中毒 休克 多器官功能障碍 概括 高位小肠梗阻易有水、电解质与酸碱失衡 低位肠梗阻容易出现肠膨胀，感染及中毒 绞窄性肠梗阻易引起休克 结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现穿孔 临床表现-症状 腹痛 呕吐 腹胀 停止排气排便 腹痛 机械性肠梗阻的最先出现的症状 性质：阵发性绞痛 部位：中腹部或梗阻部位 单纯性肠梗阻 腹痛 加重 减轻 单纯结肠梗阻腹痛轻 症状减轻 麻痹性肠梗阻全身症状加剧 腹痛 绞窄性肠梗阻，由于肠管缺血，持续性阵发性加重，疼痛剧烈常伴有休克及腹膜炎 麻痹性肠梗阻腹胀明显，腹痛不明显，阵发性腹痛很少 呕吐-机械性梗阻主要症状 高位梗阻短期发生，频繁 早期反射性，呕吐物食物，胃液，十二指肠液，胆汁 低位小肠梗阻出现较晚，初为胃内容物，后为腐败粪臭味内容 肠系膜血管绞窄 呕吐物为血液，咖啡色，棕色 结肠梗阻 少有呕吐 腹胀 高位梗阻不明显 低位肠梗阻及肠麻痹性肠梗阻腹胀显著 结肠闭袢肠梗阻 腹周膨胀显著 肠扭转 腹部隆起不对称 排便排气停止 完全性肠梗阻，是其主要症状 肠套叠肠梗阻 果酱样便 肠系膜血管形成 血性粘液便 排便排气停止 完全性肠梗阻，是其主要症状 肠套叠肠梗阻 果酱样便 肠系膜血管形成 血性粘液便 检查 单纯性肠梗阻早期全身情况多无改变 梗阻晚期/绞窄肠梗阻病人：缺水征 休克征象 脉速，血压下降，四肢发凉 唇干舌燥 眼窝内陷 皮肤弹性消失 尿少，无尿 腹部视诊 机械性肠梗阻 肠型和蠕动波 肠扭转 腹胀不对称 麻痹性肠梗阻 腹胀均匀 腹部触诊 单纯性肠梗阻: 肠管膨胀，轻压痛 绞窄性肠梗阻： 固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块 肿瘤和蛔虫性肠梗阻：腹部触及包块或条索包块 直肠指检 化验检查 X线检查 直肠肿瘤 肠套叠套头 低位肠腔外肿瘤 Hb、Hct、浓缩而增高，WBC↑为绞窄性梗阻，Co2-CP、K＋、Na＋、Cl－ 呕吐物，粪便隐血检查 肠梗阻4～6小时，肠腔内气体、液平、胀气肠襻 当怀疑 结肠肿瘤，肠套叠，乙状结肠扭转时，钡灌肠检查 肠梗阻的诊断原则 1．有无肠梗阻； 2．性质为单纯性还是绞窄性； 3．部位（大、小肠；高、低位）； 4．程度（不全