隐球菌病诊治.ppt

新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点 林凯 2015-07-29 隐球菌病概况 隐球菌病是侵袭性真菌病 引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌 最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺部和皮肤 隐球菌病流行病学 在免疫抑制患者中，发病率约为5-10% 在AIDS患者中，感染率高达30% 在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一 传播途径 传播途径 感染部位 鸽粪水果 土壤等 人体呼吸 道皮肤、 消化道或血液 脑膜 传染源 一些正常人体内存在病原菌，有严重基 础疾病或免疫功能异常者易感染或发病 肺 血脑屏障 中枢神经系统隐球菌感染概况 中枢神经系统隐球菌感染时中枢神经系统最常见的真菌感染 包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型； 全球每年约有100万HIV相关性隐球菌病患者 国内多以散发，非AIDS人群为主 临床表现 可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。 患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆 起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热 起病初期 数周之内 进一步发展 隐球菌脑膜炎临床表现 一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进程 主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状 （精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等） 病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿 约20%患者有意识改变，13%的患者伴视力缺失 1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位的感染 脑脊液压力明 显增高；外观澄 或稍混浊；细胞 数（40～400）×、 106/L，淋巴细胞 为主；个别患者 大于500。蛋 白轻到中度升高， 糖氯化物下降 实验室检查 常规实验室检查 脑脊液 检查 病原学 检查 血清学 检查 。 新型隐球菌荚膜 多糖抗原在脑脊 液的阳性率几乎 达100％，血清为 75％，抗原滴度 与严重性平行。 脑脊液标本中分离 出新型隐球菌为诊 断最好方法，可墨 汁染色镜检。真菌培 养2－3天可见菌落， 连续6周没有菌落 为阴性 血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加 隐球菌病诊断 临床表现及影像学呈多样性和无特异性 组织病理与正常无菌部位真菌培养 确诊标准，阳性率不高 血或脑脊液隐球菌角膜多糖抗原检测 （1）确诊标准，敏感性和特异性高 （2）抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后 （3）方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法 涂片墨汁染色： 脑脊液、痰、血、活体组织等； 请注意，G试验（β-D葡聚糖检测）不能诊断隐球菌 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 1997-2007年 154例 年龄9-75岁； 从发病到诊断的中位时间为32天（提示本病容易误诊） 9.1%（14例）合并非隐球菌病 2.6%（4例）合并隐球菌血症 中位生存时间878.5天； 1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6% 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 154例患者中，仅有51例（33.1%）存在易感因素 包括 （1）长期应用糖皮质激素21例； （2）自身免疫疾病17例； （3）糖尿病14例； （4）使用免疫抑制剂13例； （5）肝硬化12例； （6）慢性肾病11例 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 临床症状特点 头疼（100%） 发热（81.2%） 脑膜刺激征（71.4%） 呕吐（63.4%） 意识障碍（46.8%） 癫痫发作（28.6%） 听力下降（24.7%） 视力下降（21.4%） 脑疝（19.5%） 肢体活动障碍（18.2%） 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结 脑脊液压力≥300mmH2O者占61.8%（正常80-180mm，大禹200为颅内压升高） 脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100% 涂片阳性率88.4%； 培养阳性率79.0% CT和或MRI异常率77.9% 上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎 结论 （1）非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升高 （2）发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊 （3）多数患者免疫功能正常，无易感因素； （4）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高（本研究阳性率100%） （5）死亡率高（治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%） 治疗方案 1.抗真菌治疗 （1.）两性霉素B及其脂质体：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治