宝鸡市城镇居民基本为医疗保险培训.ppt

生育医疗保险费主要包括检查费、化验费、治疗费、手术费、材料费、诊查费、护理费、住院床位费和药品费。 生育待遇具体的补助标准 妊娠32周（含32周）以上正常生产或者妊娠不满32周早产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院1040元、二级医院880元、一级医院720元； 妊娠16周（含16周）以上32周以下自然流产或人工终止妊娠的，生育医疗费补贴标准为：三级医院800元、二级医院640元、一级医院560元； 不满16周流产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院240元、二级医院200元、一级医院160元； 有剖腹产指征，实施剖腹生产者，其生育医疗费补贴标准为：三级医院为2400元、二级医院为2000元、一级医院为1600元； 多胞胎生育的每多生育一胎增加生育医疗费400元. 生育待遇的审批程序 城镇居民在生育前，由本人或家属持城镇居民《基本医疗保险证》、《计划生育服务证》到县医疗保险经办机构填写《城镇居民享受生育医疗待遇审批表》，办理资格认定审批手续。如遇急诊可先办理入院手续，在5个工作日内补办审批手续。 城镇居民医院实施住院分娩或终止妊娠，需持《基本医疗保险证》、医保IC卡（社保卡）、 《岐山县生育第一个子女报告单》或《二胎准生证》和《城镇居民享受生育医疗待遇审批表》及诊断证明到定点医疗机构办理手续。 城镇居民在定点医疗机构的生育待遇结算 生育居民在定点医疗机构生育符合陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准的医疗费用按补贴标准结算，超出补贴标准部分的，由本人和定点医疗机构结算；低于补贴标准的，据实结算。 生育居民门诊发生终止妊娠手术费用的，医疗费用由个人全额垫付。报销时个人将门诊病历、诊断证明、费用明细单、正规发票、《岐山县生育第一个子女报告单》或《二胎准生证》送县医疗保险经办机构审核结算。 参保居民由于特殊情况在异地或非定点医疗机构发生的生育医疗费，首先电话报县医保中心备案，费用先由个人全额垫付。出院后5个工作日内将住院病历、诊断或急诊证明、费用明细单、正规发票等资料送县医疗保险经办机构审核结算，基金支付标准为居民生育医疗费补贴标准的90%。 以下情形不享受生育医疗待遇 1、计划外分娩或非婚生育的费用； 2、第二次及以上终止妊娠的费用（一个生育保险年度内）； 3、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用； 4、在生育、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输卵管复通术中因医疗事故发生的费用； 5、非医学鉴定胎儿性别终止妊娠的费用； 6、使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费以外的费用； 7、涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用； 8、超出生育保险规定范围和标准的其它费用。 城镇居民学生单病种 单病种概念：常见病、多发病，病情单纯，临床诊断明确，疗程短，疗效明显的病种，无并发症，治疗方法简单，治愈标准明确的病种。单病种多以外科和妇科居多。 实施单病种的目的：保证医保基金的健康持续运行，加强基本医疗保险费用结算管理，降低和控制医疗成本，合理有效使用基金，切实减轻参保人员经济负担，较好地控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，改善和提高医疗服务质量。 单病种结算方式：实行单病种结算的疾病不再划分起付标准，所有限额标准除特殊注明外，包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。 单病种限额结算标准不含输血费，需要输血的单病种患者，其血费部分单独结算。 单病种种类：三级医院38种；二级医院36种；一级医院4种。 单病种特殊情况： 参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销70%，居民报销60%； 以下情况可退出单病种，按普通住院结算： 1、城镇职工单