病历书写刘.pptVIP

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 初诊病历记录和复诊病历记录 患者就诊时及时完成 主诉 重点不突出、不准确、含糊其词； 主要症状和（或）体征及持续时间不准确。 与现病史不符 常见 书写 缺陷 病历不整洁；字迹潦草、不易辨认； 医学术语不规范； 医师签名不全； 病历续页缺姓名、病案号、页码号。 既往史 个人史 婚育史 家族史 病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。 体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。 病历书写常见错误 现病史 对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述不具体、欠条理性、主次不清。 病程记录 未及时或按规定时间记录； 病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。 医疗机构病历管理规定 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 医疗机构病历管理规定 不得泄露患者隐私。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 医疗机构病历管理规定 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 住院病历 姓名 李XX 性别 女 年龄 46岁 　 婚姻 已婚 民族 汉族 　 籍贯 贵州省遵义市 出生地 贵州省遵义市 职业 无　　　　　　 工作单位 无 现住址 遵义市大连路铁路局家 属院105栋4单元3楼1号 联系电话 入院日期 2011年03月23日09:30时 　　 记录日期 2011年03月23日15:30时 病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主 诉 发热、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。 现病史 2天前淋雨后突发寒战，继之发热，发热为持续性，最高体温达41℃，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为持续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐渐加重，曾就诊于私人诊所，诊断为“感冒”，给予 “青霉素V钾”每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，具体不详，咳嗽，胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为进一步治疗就诊于我院，门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无明显减轻。 住院病历 姓名 xxx 性别 x 年龄（岁、月、天） 婚姻 xx 民族 x 出生地 xxx 　 工作单位　 xxx 　　　 职业 xxx 现住址（详细） xxx 联系电话 xxx 　 入院日期 xxx 记录日期 xxx 　　　　　 病史叙述者 xxx 可靠程度 xxx 病 史 □□主诉□……………………。 □□现病史□……………………………………………… ……………………………。 □□既往史□………………………………………………… ……………………………………………………………。 □□系统回顾 □□呼吸系统□……………………………………………。 □□消化系统□………………………………………………………