室性心律失常治疗-杨晓帆.pptVIP

室性心律失常治疗策略 安庆市第一人民医院 杨晓帆 主要内容 心律失常处理原则 心脏性猝死与心律失常 室性心律失常分类 抗室性心律失常药物及可能应用的特殊情况 室性心律失常的危险分层及处理 心律失常处理原则 要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍；有些心律失常没有可寻找的病因 改善血流动力学状态：心律失常不能立刻终止时，减慢心室率可使病人情况好转 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各类事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 心脏性猝死(SCD)的发病率 全球：9,000,000 / 年； 平均生还率小于1％； 西欧：300,000 / 年； 平均生还率2-3% ； 美国：400,000-450,000 / 年； 中国：约500,000 / 年 心脏性猝死的分类 1.心律失常性猝死 （最常见） ◆意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 ◆之前有轻度心力衰竭 ◆之前有重度心力衰竭 2.循环衰竭性猝死 ◆主要由外周循环衰竭所致： ◆主要由心肌衰竭所致： 2006 ACC/AHA/ESC 《室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南》 迄今为止关于室性心律失常引发的猝死最全面的指南 指南主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：病史、体检、无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物、非药物（埋藏设备、消融、外科治疗） 急性心律失常的处理 指南主要内容 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗、瓣膜病、先心病、代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速、电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员、老年人、小儿、已有ICD者、药物所致 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动 室速分类 根据临床症状来分类 根据心电图来分类 根据心脏疾病来分类 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置(ICD) 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则： ——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 I类药物：抑制快通道钠离子内流， 如奎尼丁 II类药物：β肾上腺受体阻滞剂， 如心得安 III类药物：延长动作电位时程和有效不应期， 如胺碘酮 IV类药物：阻滞钙离子通道，如异搏定 抗心律失常药物应用 I类药物： Ia类：广谱，但主要用于房扑、房颤 Ib类：主要用于室性心律失常 Ic类：用于室性和室上性心律失常 II类药物：主要用于室性心律失常和交感N兴奋 导致心动过速 III类药物：主要用于室性、室上性、交界性和 预激综合症的心律失常 IV类药物：主要用于室上性心律失常 药物治疗？？？ 抗心律失常药 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 药物治疗？？？ 其他药物 ——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感 ——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高 抗心律失常药物？？？ β－阻滞剂 ——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD ——安全，有效