龙云铸201昊7年版easl乙肝管理指南解读.pptxVIP

2017年版乙型肝炎防治指南解读 株洲市中心医院感染内科 龙云铸 最大的亮点：乙肝自然史的更新  2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.本次会议上，发布了最新版的乙肝防治指南。 距离上一版，时隔五年，这一次的指南来得似乎有点晚，但好货永远不会缺席，这次的指南汇集了2012年以来的最新研究成果。 新版指南最引人注目的变化莫过于乙肝自然史的更新，这次概念的变化之大，甚至可以说有点颠覆性。 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。 最大的亮点：乙肝自然史的更新 分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征 HBeAg阳性慢性HBV感染 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(very high)，高水平的HBV整合。 肝功能持续正常(40IU/L) 肝脏组织学没有炎症或者纤维化 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high) 肝功能异常 肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化 HBeAg阴性慢性HBV感染 抗HBe抗体阳性，HBVDNA载量无法检测或低拷贝(2000IU/L) 肝功能持续正常 肝脏组织学没有炎症或者纤维化 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 抗HBe抗体阳性，HBVDNA持续或波动性地中~高载量 肝功能持续或波段性的异常 肝脏组织学显示炎症和纤维化 HBsAg阴性期 HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或不伴有抗HBs抗体阳性，通常HBVDNA不可检测 肝功能持续正常 可在肝脏内检出HBV DNA(cccDNA) 慢性HBV感染患者的自然史及评估 慢性HBV感染是一个动态过程，反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用，并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎（CHB）。 慢性HBV感染自然史简要分为5期，考虑的因素包括：HBeAg，HBV DNA，转氨酶(ALT)，肝脏炎症的存在或缺失 这个新分期命名最重要的依据就是两个字：炎症。 没有炎症，定义为感染；有炎症，则定义为慢性肝炎。 简单、直接、酸爽！炎症如何来界定？除了肝功能，关键还是肝组织学的病理改变。  指南还特别强调了年龄在HBV感染转归和疾病进展中的重要作用。一个个体免疫功能是会随着年龄的变化而变化的，所以一定要在一段时间内动态地看待一个具体的患者。 指南在下自然史定义前，特别讲了一段话：     However,despite this nomenclature, in a significant number of patients, a single determination of HBV replication markers as well as disease activity markers does not allow an immediate classification to one of the phases. Serial monitoring of serum HBeAg, HBV DNA and ALT levels is required in most instances but even after a complete assessment, some subjects fall into an indeterminate grey area and management needs to be individualised. 尽管这种命名可以描述大多数患者，单次测定HBV复制标志物，以及疾病活动标志物，并不能允许立即将患者分入其中的一期。完整评估后，需要连续监测血清HBeAg，HBV DNA及ALT，一些患者可能分入不确定灰色区，需要个体化处置。慢性HBV感染分期并非一定序贯分期  这段话简直就是神来之笔，凸显了指南制定者的严谨和实事求是。 有时候强行要去定义某一个特定的患者是处于哪个时期，是有困难的，也不一定明智。 一切因人、因时而改变，也许时间会证明一切。     而新版指南对于自然史的定义最重要的区别点在于不再提“免疫”二字。 并非说和免疫没有半毛钱关系，恰恰相反，没有免疫，也就没有肝炎。 而是免疫耐受、免疫清除的概念已经掩盖了许多真相，过去5年来的研究成果越来越挑战传统的免疫耐受的观点，It is time to change! 一直以来，我们都持这样一种观念：围生期和儿童期感染HBV，由于免疫系统不成熟，无法清除HBV，HBV感染得以持续而慢性化；而成人期感染HBV，由于免疫系统健全，所以90%可以自发性清除而表现为急性肝炎。 这句话长久以来在肝炎界奉为圣经