新生儿羊水粪染处理的水新观点.ppt

新生儿羊水粪染处理的新观点 鹤山市妇幼保健院 源婉明 羊水有胎粪污染常预示着有胎儿宫内窘迫(臀先露时可例外)，其中部分转为出生窒息。 如又吸入粪染羊水可使新生儿发生更严重的胎粪吸入综合征，均带来诸多不利甚至死亡。 但若娩出后能及时正确的识别和处理羊水粪染儿，可明显减少和减轻窒息和/或胎粪吸入综合征的发生，取得良好预后，故对此类初生儿的处理十分重要。 近年来国际上对羊水胎粪污染的处理观点与国内不同，效果很好，也划归在新生儿复苏范畴，值得我们学习。 羊水胎粪污染的处理观点 一、羊水胎粪污染概述 二、初步处理策略 三、对羊水Ⅲ度粪染儿要气管内清吸吗？ 四、九十年代的处理原则 五、2000年后处理原则 六、导管法气管内抽吸胎粪操作方法 七、洗胃 一、羊水胎粪污染概述 8%~15%的分娩不可避免的会出现胎粪羊水污染，我国按羊水中进入的胎粪量引起羊水形状改变的程度分为三度。 Ⅰ度：羊水着色成黄色或浅黄色，质稀薄。 Ⅱ度：羊水成绿色或淡绿色，质粘稍混浊，但无颗粒状物； Ⅲ度：羊水呈黄绿色或墨绿色，质厚呈糊状或豌豆汤状，甚至沥青状，含有大量胎粪颗粒和粪块， Ⅲ度污染可占整个MSAF的1/5~1/3（视产科监护质量而定）。 一般来说，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，不一定是胎儿窘迫，临床上最担心的是Ⅲ度污染，往往提示胎儿窘迫，应及早结束分娩，即使娩出新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，需积极应对和处理。 当然，新生儿预后与羊水胎粪污染的程度密切相关，Ⅲ度污染者新生儿预后不良的发生率明显增多，不过更准确说，最终预后与复苏者的处理好坏更密切相关，处理得好预后不良的发生率会明显减少。 二、初步处理策略 凡遇羊水Ⅲ度粪染，或Ⅰ度、Ⅱ度污染但伴早产、胎心慢、胎监异常等高危因素，产时应提前呼叫新生儿医师到产房（手术室）协助进行新生儿复苏处理。提案投娩出时先请产科立即挤净或洗净口鼻咽部污染羊水，越彻底越好，胎儿娩出后即交与新生儿医生按羊水污染做常规处理。新生儿未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管（12~14F）快速将口鼻咽部粘液和污染物吸净。 羊水混浊Ⅲ度或Ⅱ度生命体征不活跃者（呼吸不规则、心率慢、或肌张力低下）即行气管插管，吸出气管内混浊羊水。在口鼻咽部为吸尽前，助手可双手适当紧箍新生儿胸部（目前也不强调有指征尽早气管内抽吸），一方出现喘息样呼吸将污染羊水误吸至下层气道，紧箍时间为10S左右，注意不可用力过大，造成胸部损伤，同时给予轻快而彻底的口咽鼻吸引。产房内操作者应避免用口吸引。 吸引顺序为先口腔后鼻腔，因吸引鼻腔刺激大，可能引发呼吸将口腔分泌物吸入肺内。吸引负压不超过13.3kPa（100mmHg），每次吸引时间不超过3-5S。 先M后N 注意要用粗导管吸引，才能做到快和彻底，吸引咽深部时，监护心率，因可能引起迷走神经反射，导致呼吸暂停和心率减慢。也有复苏者先用喉镜暴露声门，若见声门口有胎粪阻塞或涌出，在直视下用消毒棉签卷出或吸管吸出，比盲吸更有针对性和容易彻底。 三、对羊水Ⅲ度粪染儿要气管内清吸吗？ ● 一个个临床实例告诉我们，羊水Ⅲ度粪染儿是发生胎粪吸入综合征的主体人群和高危人群，且一旦发生，25%~60%需要用机械通气，5%~12%治疗无效而死亡，预后不良者多与生后复苏处理不当和失误有关，令人担忧的是这种不当和失误往往又在许多地方浑然不知，不被觉察，抑制生命悲剧不断重演。 其实，凡遇羊水Ⅲ度粪染，无论伴或不伴出生窒息（现不伴窒息的更多），都绝不能掉以轻心，这类Ⅲ度粪染儿多在污染的羊水中浸泡了4-6小时（指趾甲可染呈黄绿色）或10-12小时以上（脐带、胎脂、胎盘羊膜均可染呈胎粪色），加上羊水本身一直和胎儿肺是交通的，难免气管内不吸入胎粪羊水，或胎粪羊水虽尚在胎儿口腔，但娩出时呼吸动作会将其吸入气管内甚至肺内，故对Ⅲ度粪染儿一定要视同紧急处理气管异物一样，以最短的时间、最快的动作、最好的方法将气道畅通，将胎粪彻底吸出和清除出来，切不可抱有侥幸心理，见初生儿当时有哭声、活动好就盲目乐观不做处理，结果往往是这类婴儿时隔不久就发病，带来恶果。 这种情况需要而且完全能够避免，就是要：不失时机地迅速气管插管清吸干净气道内胎粪。 四、九十年代的处理原则 美国NRPG1994年的第3版关于羊水胎粪污染的处理原则和方法见图1，当时国内也基本一致，即凡胎粪黏稠（Ⅲ度）需常规插管抽吸，而胎粪稀薄（Ⅰ、Ⅱ度）则分两种情况，一是伴窒息或无活力也需插管抽吸，二是不伴窒息或有活力则先观察，必要时复苏。 显然决定是否插管首先是看胎粪黏稠与否，黏稠者一定要插管清吸，具体的气管插管的指征是：①重度窒息，即