肩难产的处玉理培训.pptVIP

肩难产的处理培训 概况 肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。 多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头-胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎肩定义为肩难产。 肩难产对母婴的危害 母亲： 会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。 产后出血 ：11％ 新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％ 臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4～16% ； 骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折； 缺氧、永久性脑损伤； 死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。 臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。 肩难产和臂丛神经损伤 约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍； 大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50％的臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻痹）； 发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称的牵拉力或者推力。 发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。 肩难产的可能高危因素— ACOG肩难产指南2005 产前 产时 肩难产史 第一产程延长 巨大儿 继发性宫缩乏力 糖尿病 第二产程延长 母亲BMI 30 缩宫素催产 引产 阴道助产 　　 ■公立医院补偿机制亟待完善。目前，我国71%的医院都是公立医院，承担的服务量占全国医院服务量的80％以上。由于政府长期投入不足，公立医院公益性淡化，形成了“以药补医”的模式，导致医院和医务人员倾向于开大处方，争相使用大型设备，致使医疗费用大幅攀升。 ■医保保障水平低。截至2009年年底，我国职工医保、居民医保和新农合等覆盖了12亿多人口，但仍有1亿多人没有基本医保。而居民医保和新农合的保障水平仍然偏低，个人自付比例占总费用的一半左右。因此，很多群众仍然需要自费就医，承受着生理、心理和经济三重压力。  　　 ■药品价格虚高。我国药企数量多、规模小，“卖药的比吃药的还多”。由于市场竞争激烈、监管不到位、药品和医用器材生产流通秩序混乱、部分厂商虚报成本、肆意加价等现象严重。医院主动控制药物成本的动力不足。虽然连续20多次降低药价，企业采取换名、换包装、换成分比例、重新审批等办法避开国家的降价约束，群众仍然感到没有得到应有的实惠。 　■此外，各种新药、新技术不断出现，加上人口老龄化、疾病模式的转变的影响，卫生服务成本增长很快；部分群众缺乏对基本医疗和健康知识的了解，不管大病小病都直奔大医院，部分患者甚至主动要求医生提供大检查、多开贵重药品，加重了看病难问题。 产前高危因素识别 巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关 肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转） 　　 　　 非糖尿病孕妇无干预分娩　 　糖尿病产妇无干预分娩 　 新生儿体重 肩难产发生率　　　　　　 肩难产发生率 4000～4250g 5.2％　　　　　　　　　 　 8.4％ 4250～4500g 9.1％　　　　　　　　　 　 12.3％ 4500～4750g 14.3％ 　　　　　　　　　　 19.9％ 4750～5000g 21.1％ 　　　　　　　　　　 23.5％ 既