急性左心重功能衰竭.pptVIP

* 心衰 * AHF病人可达到临床恢复，也可恶化，取决于治疗措施、病因和潜在的机制 稳定后还需针对慢性心衰进行合理的治疗，并进行有计划的随访 治疗应遵循本指南及ESC的慢性心衰诊断、治疗指南 [ European Heart Journal, 2005; 26: 1115-1140] * 心衰 * 心衰治疗策略的演变 第1期（1948-1968）洋地黄和利尿剂 第2期 （1968-1978）血管扩张剂： ? -受体阻滞剂，亚硝酸盐类，小动脉扩张剂，钙拮抗剂 第3期 （1978-1988）正性肌力药 ? - 受体兴奋剂，钙激动剂，磷酸二酯酶抑制剂 第4期（1988--）保护衰竭心脏 ACEI， ? -受体阻滞剂 第5期（？）纠正心肌异常。 * 心衰 * 急性心衰的处理指南 一般处理保证供氧和气体交换 吸氧 如有必要可行机械通气 降低前负荷 静脉应用利尿剂( furosemide [Lasix]) 静脉扩张剂( morphine sulfate, nitroglycerin [Nitro-Bid IV, Tridil]) 防止过多应用利尿剂 密切监测出入量 尽可能减少静脉输液量  * 心衰 * 降低后负荷 静脉应用硝普钠 给予ACEI 建立中心血流动力学监测 评估上述治疗的反应 寻找更多的有助于诊断和治疗决策的信息 治疗原发病对急性心肌梗死病人可行再血管化治疗 对有急性心脏瓣膜病变或机械性并发症的病人可行外科手术治疗 * 心衰 * 急性肺水肿的抢救 1、体位： 2、纠正缺氧 3、吗啡 3-5 mg iv 4、快速利尿 速尿 20-40mg iv 5、正性肌力药：西地兰 0.4mg iv 6、 血管扩张剂：硝酸甘油，口含或静滴 7、肾上腺皮质激素:地塞米松10-20mg iv * 心衰 * 心衰治疗 病因治疗 一般治疗 1、休息 可使轻度心衰缓解，重度心衰减轻。 2、饮食 每日热量控制在1200大卡，应给予高蛋白高维生素饮食。 有夜间阵发性呼吸困难者，应提前晚餐，减少食量。 钠摄入量取决于心衰的程度和利尿剂的用量，一般控制在4g/d，水量1000ml/d以下。 * 心衰 * 心衰治疗 3、利尿剂 当血容量过多，水、钠潴留和左房压明显增高时，不论急性或慢性心脏收缩功能不全时，利尿剂应列为首选药。 可减轻水肿，减轻心脏前负荷，降低左室充盈压，缓解症状快，可在数小时或数天内症状减轻。 静脉注射速尿具有迅速扩张容量度血管作用。为急性左心衰首选药。 * 心衰 * 心衰治疗 3、利尿剂 左室舒张功能受损的心衰，伴有血容量减少及左室充盈压偏低（右心室梗塞）利尿剂可能使病情加重。 无症状的左室功能不全，不宜使用利尿剂，利尿剂可减少血管内容积，可致继发性RAAS系统激活，对抗内源性心房肽的释放的有利作用。 * 心衰 * 心衰治疗 常用利尿剂 1）、噻嗪类：作用于远曲小管，抑制钠、氯吸收，排钾，适用于慢性心衰，常与保钾类同用。 2）、袢利尿剂：阻断亨利袢对钠、氯的重吸收，导致Na,K和H丢失，速尿也可使肾血管扩张。适用于急性、重度及难治性心衰。 3）、保钾利尿剂：作用于远曲小管，对抗醛固酮的作用，排钠保钾，疗效常在用药后一周起效。常与排钾类利尿剂同用。 * 心衰 * 心衰治疗 4、强心剂： 洋地黄类：仍是心衰标准治疗的一个重要环节。 对伴有室上性快速心律失常的，仍为首选。 对窦性心律者，仍有争议。 对轻度心衰疗效不明显， 对心脏扩大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可减轻症状，提高运动耐量，洋地黄长期应用不增加病死率。可能与其能降低交感神经与RAAS的活性，恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制有关。 * 心衰 * 心衰治疗 4、强心剂： 洋地黄类：以下情况应慎用洋地黄： 1）、急性心肌梗死伴有心功能不全，无房颤或心脏扩大时，多数不主张用； 2）、肺心病伴急性呼衰时，洋地黄易致心律失常； 3）、二尖瓣狭窄，窦性心律时，发生左房压增高致肺淤血或肺水肿时，洋地黄能增加右心排血量，加重肺淤血。 4）、舒张功能不全的肥厚型心肌病无房颤时。 * 心衰 * 心衰治疗 4、强心剂： 非糖苷类正性肌力药： 磷酸二酯酶抑制剂：通过抑制cAMP裂解的磷酸二酯酶F-III，使细胞内cAMP浓度增高，Ca内流增加，具有正性肌力作用和扩张血管作用。 常用制剂：氨利酮(amrinone)和米利酮(milrinone) 对重症和难治性心衰有明显的血流动力学效应。可迅速缓解症状，但维持时间短，约3-4小时。 长期应用可致心律失常，诱发心肌缺血，加速心