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学生及家庭情况基本信息表
学生
姓名
生日
（请写明是农历还是阳历）
特长
（如舞蹈、踢足球等）
最明显的不足
（如胆小、爱撒谎等）
现住址
家里有无人辅导学习（请选填）
有，是谁？（ ）
无，为什么？（ ）
上学有无人送
（请选填）
有，大多数是谁？（ ）
无，为什么不送？（ ）
放学有无人接
（请选填）
有，大多数是谁？（ ）
无，为什么不接？（ ）
学生在家表现
（可写：完成作业状况；是否做家务，做什么家务；怎样进行体育锻炼的；看电视或上网的时间；等。）
学
生
家
庭
成
员
情
况
父亲
姓名
电话
号码
上班
地点
母亲
姓名
电话
号码
上班
地点
是否单亲家庭
（请选择打√）
否（ ）
是，学生随（母 父）生活
学生是否由父母监护
（请选择打√或填写）
是（ ）
否，监护人是谁？（ ）
与学生生活在一起的其他家庭成员
（请写：姓名；和学生的关系，如爷爷；有电话要写号码）
学生身体健康情况
（身体好的，请写“健康”；如有疾病请写明病情）
家长想对老师说的话
（可写希望老师做什么，告诉老师学生或家庭的其它特殊情况等）
高坪一小2014级1班
学生及家庭情况基本信息表
制表人：杨婷 2014年11月
填表人：__________________ 填表时间：______________________
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