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编号: ___________________ _________人寿保险公司附加险投保单 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 签订日期：____年____月____日 　　附加险投保单号码 　　No： 　　附加险保险单号码No： 　　公司提示： 　　主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 　　□体检 　　□免体检第一部分1．主险名称： 　　主险基础保险金额： 　　元（￥ 　　）主险保险单号码： 　　主险责任起止时间： 　　2．被保险人姓名： 　　身份证号码： 　　□□□□□□□□□□性别： 　　出生日期： 　　年 　　月日年龄： 　　民族： 　　未婚□ 　　已婚□ 　　职业： 　　职业编码： 　　（此内容由本公司人员填写） 　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 　　电话号码（宅）： 　　（办）： 　　邮编： 　　□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 　　3．投保人姓名： 　　身份证号码： 　　□□□性别： 　　出生日期： 　　年 　　月 　　日年龄： 　　民族： 　　未婚□ 　　已婚□ 　　职业： 　　职业编码： 　　（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 　　电话号码（宅）： 　　（办）： 　　与被保险人关系： 　　邮编： 　　□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 　　5．附加险名称保险金额交费方式保险费（1）意外伤害保险特约 　　□（2）附加意外伤害医疗保险特约 　　□①意外伤害医疗保险金 　　□ 　　②意外伤害医疗津贴 　　□（3）附加豁免保险费特约 　　□（4）附加住院医疗日额给付保险特约 　　□（5）□（6） 　　□6．保险费合计人民币（大写）： 　　￥（ 　　）7．付款方式： 　　现金□ 　　支票□ 　　自动转帐□ 　　自行交纳□8．特别约定 　　第二部分 　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。 　　投保人必须在： 　　关于被保险人项下填写告知事项。 　　凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种，还须同时填写关于投保人项下的告知事项。 　　关于被保险人1．工作单位名称： 　　2．过去二年平均年收入 　　元。 　　3．身高厘米；体重公斤。 　　关于投保人1．工作单位名称： 　　2．过去二年平均年收入 　　元。 　　3．身高厘米；体重公斤。 　　关于被保险人是 　　否4．是否从事过现职业以外的职业？ 　　□ 　　□5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 　　□ 　　□6．有无机动车驾驶证？ 　　□ 　　□7．是否需经常驾驶摩托车？ 　　□ 　　□8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？ 　　□ 　　□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？ 　　□ 　　□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒? 　　11．（1）是否经常吸烟，如是： 　　已吸年，每天支。 　　□ 　　□（2）是否曾经吸烟，如是： 　　已吸年，每天支。 　　于年，因为停止吸烟。 　　□ 　　□ 　　（3）是否经常饮酒，如是： 　　已饮年，每日酒（种类），（数量）。 　　□ 　　□12．最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ 　　□ 　　□（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？□ 　　□（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状： 　　疲倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□ 　　□13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ 　　□ 　　□关于投保人是 　　否□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□□ 　　□14．过去10年内是否患有下列疾病？（1）冠心病 　　心肌梗塞 　　风湿性心脏病 　　肺源性心脏病先天性心脏病 　　心肌病 　　高血压□ 　　□（2）脑出血 　　脑梗塞 　　珠网膜下腔出血 　　脑动脉硬化 　　癫痫 　　精神病 　　酒精中毒□ 　　□（3）哮喘 　　慢性支气管炎 　　支气管扩张症 　　肺气肿 　　肺结核□ 　　□（4）萎缩性胃炎 　　溃疡病 　　溃疡性结肠炎 　　胰腺炎 　　肝炎肝硬变 　　胆石症 　　胆襄炎□ 　　□（5）肾炎 　　肾功能不全 　　路结石□ 　　□（6）白内障 　　视网膜疾病 　　角膜疾病 　　青光眼 　　中耳炎□ 　　□（7）癌 　　内芽肿 　　白血病 　　肿瘤 　　息肉 　　先天性疾病遗传性疾病 　　地方病（8）糖尿病 　　胶原性疾病 　　贫血症