胆漏的诊断标准规范.docVIP

胆漏的诊断标准 　　胆漏是胆囊切除术的常见并发症 ,无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生。 1、胆漏的诊断标准 : （1）腹腔引流管术后连续 3 d 有胆汁引出或单次引流胆汁量 ≥100 ml/ d (2)未置腹腔引流者 ,术后出现腹膜刺激征 ,腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。 2、根据漏口部位及发生原因, 可将术后胆漏分为以下 7 类 (1) 肝创面胆管漏: (2) 胆囊管残株漏; (3) 胆囊床胆管漏; (4) 胆总管置T 管后漏; (5)拔 T 管后胆漏; （6)胆肠吻合口漏; （7)胆管损伤后漏。 显然, 术后胆漏采用介入治疗还是再手术不能一概而论, 须视胆漏的原因、部位及合并情况而定。 3、处理：传统的治疗方法有 2 种: （1）保守治疗包括保持腹腔引流的通畅、控制感染和营养支持以及生长 激素和/ 或生长抑素的使用。 （2）再次手术。新的治疗方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架引流术。 4、我们的治疗及处理经验 （1）根据有无弥漫性胆汁性腹膜炎决定是否手术治疗 　 胆漏未并发弥漫性胆汁性腹膜炎的病人 ,可选择保守治疗 ,治疗原则在于保持引流通畅和控制感染 ,只要胆道远端没有梗阻 ,没有严重的胆管损伤 ,如胆管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,保守治疗一般均可治愈。 （2 ）根据胆漏的发生原因选择治疗方案 　 对于严重的胆管损伤 ,如胆总管横断伤、胆管壁较大的缺损 ,通常需采用外科手术处理 ,对胆总管横断伤应根据有无缺损决定行胆总管端端吻合术或胆总管空肠 Roux2Y 吻合术 ,并放置 T 管引流支撑半年左右。对于较轻的胆管损伤 ,如胆管壁的小穿孔、裂伤以及胆囊床的渗胆、胆囊管残端漏、副肝管或Luschka 管损伤等 ,只要胆道远端通畅 ,通过通畅的腹腔引流、控制感染 ,多数在 2～3 w 内自愈 ,可不行手术。 （3）胆漏量的多少对治疗方案的影响 　 我们通过对胆漏量 lt; 200 ml/ d ,胆漏量在 200～400 ml/ d ,胆漏量 ≥400 ml/ d 进行保守与严密观察治疗后。 胆漏量 lt; 400 ml/ d 的患者在术后 7～21 d 胆漏停止;胆漏量 ≥400 ml/ d 的患者 ,有5位在术后 4 w 胆漏停止 ,6位在术后6 w仍持续大量胆漏达400～800ml/ d ,予夹闭引流管 48～72 h ,病人无特殊不适出现 ,经 B 超证实腹腔无积液后 ,拔管治愈。虽然有人认为 ,若每日漏出胆汁 300 ml ,即使腹膜炎体征不重也需早期手术。但经我们的临床治疗与观察后，我们认为 ,只要没有胆管梗阻和胆管的严重损伤存在 ,无论胆漏量多少均可通过通畅引流和控制感染治愈。因为只要及时彻底地引流出漏出的胆汁 ,避免感染 ,漏口有可能自行愈合;即使漏口没有愈合 ,胆漏仍持续存在 ,6 w 后漏口与引流管周围形成了坚固的瘘管 ,拔管后瘘管 闭合而胆漏停止 ,这与胆总管 T管引流术后拔 T管而不胆漏的原理相似 ,只不过腹腔引流管与 T管的径路不同、瘘管形成的时间不同而已。 （4 ）通畅腹腔引流是减少并发症和降低病死率的关键 　 发生胆漏时 ,若不及时引流出胆汁 ,胆汁积于腹腔引起胆汁性腹膜炎。合并细菌感染时引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿 ,细菌吸收入血可引起肝内广泛性毛细胆管炎或多发性肝脓肿 ,并可引起应激性溃疡、肝或肾功能不全、低蛋白血症、酸碱失衡和电解质紊乱 ,最终导致多脏器功能衰竭死亡。所以通畅的腹腔引流十分必要 ,及时将腹腔内的胆汁引出体外 ,避免胆汁对人体的损伤 ,是减少并发症、降低病死率的关键。我们曾有 1 患者因堵塞引流管 ,胆汁引流量突然剧减 ,胆汁聚积于腹腔 ,但病人的症状、体征不明显 ,误认为胆漏停止 ,延误了再次手术的时 机 ,结果因中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡 ,教训惨痛。一般地 ,胆漏量达高峰后 ,随着漏口的逐渐愈合 ,胆漏量也逐渐减少 ,若引流量突然剧减 ,往往提示引流不畅 ,多由引流管堵塞或移位所致 ,此时除了密切观察病人有无腹痛、腹胀、发热、黄疸及腹膜刺 激征外 ,可行 B 超或 CT或腹穿的动态观察 ,一旦发现腹腔内聚积胆汁 ,应立即手术探查。 且近年来, 随着内镜和介入技术的日趋完善与发展，胆漏的治疗手段将会更趋于微创化，患者将不会再因胆漏而经受其折磨。