嘉义长期照护管理示范中心个案转介单.DOC

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2019-08-22 发布于天津
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嘉义长期照护管理示范中心个案转介单.DOC

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嘉義縣長期照護管理服務中心個案轉介單（本表單適用醫院、長期照護機構轉介）基本資料姓名出生民國（前）年月日性別 □男 □女緊急聯絡人電話健保 □有 □無身份別 □一般□低收入戶□中低收入戶□身心障礙手冊□其它___________________ 居住地址身份證字號戶籍地址疾病診斷 □高血壓 □糖尿病 □腦中風 □癌症 □其他___________________________ 目前情況（特殊情況說明）日常生活活動功能（巴氏量表）：分項目分數說明項