急性心律失常相关指引与实践.PPT

急性心律失常相关指南与实践 首都医科大学宣武医院 急诊科 心脏三主症 （心脏病学三主症） 心律失常 心力衰竭 心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤） 互为因果，多有先后， 分清主次，不可不顾！ 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 宽QRS心动过速的诊断步骤 2010 CPR 指南 第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定→分析12导联心电图 ？室性心动过速 ？室上性心动过速伴差传 ？旁路参予的室上性心动过速 ？心室起搏节律 宽QRS波心动过速简略判断房室分离 宽QRS波心动过速的简略鉴别（如果找不到房室分离---分析avR导联） 1234 先慢后快 与 先快后慢 宽QRS心动过速的鉴别诊断 体表心电图简便实用，但有局限性， 电生理检查提示，80％宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照室性心动过速处理 宽QRS心动过速的鉴别诊断临床线索鉴别： 病史 -倾向SVT的病史（病史多年、反复发作、突发突止、特点稳定） -倾向VT的病史（合并有器质性心脏病如DCM、MI、CHF,有黑曚、晕厥或猝死家族史） 体检 -提示VT体征（房室分离）（S1强弱不等、颈静脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮A波”） 其它 -刺激迷走神经：心动过速突然停止-SVT 显示F波或f波-房颤或房扑 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2010CPR指南 尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：I 类 对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ） 建议：IIa类 对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效(证据级别：Ｂ) 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ） 尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：IIa类（续） 对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ） 建议： IIb 类 Tdp 患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQTS 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C） 心脏停搏---即刻的心电显示 室颤 Shockable rhythm 无脉性室速 心电静止 Nonshockable rhythm 无脉电活动 室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素 肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药； 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率； 室颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？ 心肺复苏-------要略 室颤、无脉室速： 4分钟内除颤优先，5分钟后CPR优先； 一次除颤后立即CPR，5个30:2后重复除颤， 辅助用药---首选胺碘酮, 细室颤先CPR，辅以肾上腺素， 粗大