18种疾病风险评估问卷男.doc

慢病风险评估（男） 一、家族遗传史（多选） 疾病名称 祖父母 父母 叔舅姑姨 兄弟姐妹 冠心病 □ □ □ □ 高血压 □ □ □ □ 脑血管事故 □ □ □ □ 中 风 □ □ □ □ 肥 胖 □ □ □ □ 痛 风 □ □ □ □ 糖尿病 □ □ □ □ 偏头痛 □ □ □ □ 抑郁症 □ □ □ □ 慢性阻塞性肺疾病 □ □ □ □ 肺 癌 □ □ □ □ 大肠癌/结肠癌 □ □ □ □ 胃 癌 □ □ □ □ 前列腺癌 □ □ □ □ 其它恶性肿 □ □ □ □ 二、健康状况（单选） 如果已治愈填写“曾经患过”；如果尚未治愈请填写“目前患有” 高血压 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 冠心病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 痛 风 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 脑血管事故 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 既往上消化道病史（胃炎、胃息肉、十二指肠溃疡等） □从未患过 □曾经患过 □目前患有 胃溃疡 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 胃 癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 慢性腹泻 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 结肠息肉 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 结肠癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 直肠癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 便 秘 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 血吸虫病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 痔 疮 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 肝 炎 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 脂肪肝 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 慢性支气管炎 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 支气管哮喘 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 反复呼吸道感染 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 肺 癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 肺 炎 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 I型糖尿病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 II型糖尿病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 患有代谢综合征 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 周围血管疾病（CVD） □从未患过 □曾经患过 □目前患有 风湿性狼疮 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 脑囊虫病 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 过敏性鼻炎 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 过敏性哮喘 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 鼻咽癌 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 尖锐湿疣和/或生殖器疱疹 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 青霉素过敏 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 前列腺炎 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 前列腺增生 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 其他心脏病：□左心室肥大 □心房颤动 □心绞痛 □心肌梗死 □其他 □从未患过 □曾经患过 □目前患有 三、饮食习惯（食物摄入） 1、您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？(推荐成年人每天摄入5∽8两为宜) ___________________________________两 2、您平均每天吃多少新鲜蔬菜？(推荐我国成年人每天吃蔬菜6两∽1斤) ___________________________________两 3、您平均每天吃多少水果？(推荐我国成年人每天吃水果4∽8两) ___________________________________两 4、您平均每天饮水量是多少？(推荐成年人每天饮水量8~10杯) ___________