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【様式２】 PAGE \* MERGEFORMAT 2 【平成25年度２４時間訪問サービス等】 事業所運営計画 １　介護?医療連携推進会議の概要 ⑴　設置見込み時期 　　　　平成　　　年　　　月 ⑵　構成員（予定） 分　　野 人数 会議への参加依頼 利用者又は利用者の家族 　名 □　依頼済み　　　　□　依頼なし 地域の医療関係者 　名 □　依頼済み　　　　□　依頼なし 地域住民の代表者又は当該サービスに知見を有する者 　名 □　依頼済み　　　　□　依頼なし ※　「地域住民の代表者」とは町内会役員、民生委員、老人クラブの代表者等をいい、「当該サービスに知見を有する者」とは学識経験者、地区社会福祉協議会役員、他法人事業所施設等管理者、高齢者福祉施設等ボランティア、その他高齢者福祉や認知症ケアに携わっている者をいう ２　従業者の職種?員数 オペレーター 訪問介護員等 看護職員 （一体型のみ） うち計画作成責任者 定期巡回????? 随時訪問????? 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常　勤 非常勤 オペレーター 　資格　①医師（　　人）　　　②保健師（　　人）　　　③看護師（　　人） 　　　　④准看護師（　　人）　⑤社会福祉士（　　人）　⑥介護福祉士（　　人） 　　　　⑦介護支援専門員（　　人）　⑧経験年数３年以上のサービス提供責任者（　　人） 訪問介護員等 　資格　①介護福祉士（　　人）　　②訪問介護員（基礎研修　　人、1級　　人、2級　　人） 　　　　③その他（　　　　　　　　　　　　　）（　　人） 上記以外に、訪問介護事業所への業務委託で確保する訪問介護員等の数　（　　　人） 看護職員（連携型事業所は連携先の状況） 資格　①保健師（　　人）　　　②看護師（　　人）　　　③准看護師（　　人） 　　　④理学療法士（　　人）　⑤作業療法士（　　人）　⑥言語聴覚士（　　人）　　　　 計画作成責任者 　資格　①医師（　　人）　　　②保健師（　　人）　　　③看護師（　　人） 　　　　④准看護師（　　人）　⑤社会福祉士（　　人）　⑥介護福祉士（　　人） 　　　　⑦介護支援専門員（　　人）　　　 ３　サービス提供エリア 通常の実施地域 同一建物内の居住施設の有無 □　あり　（　　　　戸）　　　□なし ４　随時対応サービス、定期巡回サービス、随時訪問サービスの他の事業所への委託 委託するサービス種類 委託先事業所 所在地 ※　随時対応サービスは、一部委託か、午後６時から午前８時まで他の事業所との一体的実施か明らかにすること ５　連携する訪問看護事業所一覧 １ 事業所番号 所在地 連携に係る契約 事業所名 広島市　　　区　　　町　 （　　　　　　圏域） １　契約済み　 ２　契約予定 2 事業所番号 所在地 連携に係る契約 事業所名 広島市　　　区　　　町 （　　　　　　圏域） １　契約済み　 ２　契約予定 ※　記入欄は、適宜追加してください。 ※　契約済みの場合は「契約書の写し」を、契約予定の場合は「同意書等の写し」を添付してください。 ６　サテライト拠点 設置場所 広島市　　　　　　区 面　　積 ㎡ 所有関係 □自己所有（予定を含む）　　□借家　　　□その他（　　　　　　　　　） 賃借契約期間 （予定を含む。） 平成　　　年　　　月　～　平成　　　年　　　月 通報を受けてから担当地域内の利用者宅※までの最長到着時間　　　　　　　 分 ※　「利用者宅」は、事業所（サテライト拠点）からの直線距離で最も遠い地点を想定してください。 ※　その他、事業所を中心に、東西南北8方向の境界地点までの経路図（google map等）を添付してください。７　事業所運営 事業所運営の基本方針 事業所の運営方針 運営方針 ＜運営方針、職員が守るべき倫理、利用者の人権擁護及び虐待の防止、法令遵守、自己評価及び外部評価について、内容、体制、取組方法等を具体的に記載すること。＞ 利用者の家族及び地域との連携 ⑴　家族への情報提供と意見の反映 ＜家族への情報提供の在り方と運営に関する意見の反映方法について、具体的に記載すること。＞ ⑵　地域特性への対応 ＜事業の実施地域内の地域特性や地域資源を具体的に記載すること。また、地域資源を活用する計画及び地域包括支援センターや居宅介護支援事業所との連携について、具体的に記載すること。＞ ⑶　介護?医療連携推進会議 ＜会議で共有する介護と医療に関する課題及び今後の連携について、具体的に記載すること。＞ 事業所管理運営 運営母体 （法人代表者（予定者））? 管理者予定者 ⑴　法人代表者（予定者） 職　名　　　　　　　　氏　名 応募の動機  事業所管理運営 運営母体 （法人代表者（予定者））? 管理者