胡超华乳腺癌的保才乳综合治疗.pptVIP

乳腺癌的保乳综合治疗;乳 腺 癌 概 况; 医学界对乳腺癌的认识;目前观点:乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。现代乳腺癌治疗观念: 现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念.;外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用;ＢＣＳ的定义：;保乳手术示意图;保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的优越性。;(美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目)NSABP-B06 试验及Veronesi 公布的保乳手术20 年随访资料有力的证明保乳手术可以安全的替代根治术,当然仍应重视保乳手术的适应证,强调切除标本的边缘无肿瘤浸润,以及术后放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。随着Fisher 的理论不断得到临床的证实,腋窝淋巴结清扫的意义主要在于肿瘤分期和判断预后已得到共识。从而上世纪90年代前哨淋巴结活检技术也就应运而生,并被认为是乳腺癌手术的又一次变革。目前NSABP-B32 已有初步报告,对前哨淋巴结活检(SLNB)是否能安全替代腋窝淋巴结清扫持基本肯定的态度。 SLNB可以提高BCS的可行性和安全性． 乳腺癌的全身治疗皆在杀灭可能存在的亚临床病灶,对疗效的评估须根据患者生存率的长期随访。上世纪70 年代推行的多中心随机临床试验对此作出了巨大的贡献。依据这些临床试验的结果,制定了乳腺癌治疗的指南活共识。国际上较权威的有NIH(美国) 、NCCN (美国) 、St . Gallen(欧洲、北美) ,对乳腺癌辅助治疗的个体化处理有一定指导意义. ;保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果;　保乳手术的效果;　　１.1954年Mustakallio首先报道了保乳手术２.70年代至80年代初是过热３.80年代后期经历了反思和低落４.90年代以来保乳手术已日趋成熟５.而且放疗水平的大幅度提高是其坚强的后盾 目前保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法,欧美国家半数(约50%)乳腺癌病例接受保乳治疗,我国约有9%.;;保乳综合治疗的适应症;乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征;乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征 ;不应成为拒绝保乳综合治疗的理由; 保 乳 术 后 辅 助 放 疗;放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用;影响保乳综合治疗后 局部复发的因素;1. 手术切缘情况：切缘距肿瘤近（≤1 mm）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发 现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳 腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘 ≤3个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而 广泛性切缘阳性的复发率则为27%. 广泛导管内癌成分(extensive intraductal component,EIC)：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除. 3. 瘤床补加放疗剂量：见前面幻灯片;4. 辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果. 5. 放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率明显升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对 有淋巴结转移患者的B-15及 B-16两项研究并未发现术后12周 内再放疗会显著增加局部复发率. 6. 年龄：小于45岁患者局部复发率高.;最近的资料表明, 85%的局部复发是在切口周围,这提示不一定需要全乳放疗,对瘤床边缘有限范围内进行放疗已足够。用电子线进行术中放疗疗程短,且可以减轻放疗对皮肤、皮下组织、对侧乳腺及肺部的损伤,对保乳患者来说是更理想的放疗方法,时间短,更易于为患者所接受。以往乳腺癌手术,腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为,如果前哨淋巴结没有转移,就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术,所以前哨淋巴结( SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。Haid等在2002年报道SLN阴性患者是否行腋窝清扫不影响治疗效果,而SLN阳性患者行腋窝清扫术和腋窝放疗后,　患者10 年死亡率分别为54.7%与54.3% ,　差异无统计学意义。 ? 2002年10月的《新英格兰医学杂志》发表两篇有关保乳治疗20 年的大样本随