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二徐州医学院神经内科病历书写评分表实习医院淮安市第三人民医院学生姓名学号评分标准满分得分备注病历病史病历书写规范与问诊体检一致字迹工整无错别字一般项目齐全准确主诉符合要求现病史起病日期及方式可能病因或诱因主要症状的描述系统完整病情的发展及演变记录详实治疗经过及效果记录清楚与鉴别诊断相关的现病史能反映发病后的一般情况既往史男女个人史月经史婚姻生育史家族史体格检查一般检查全身状况皮肤淋巴结头部检查头颅眼耳鼻口腔颈部一般检查气管颈部血管甲状腺胸部乳房胸壁胸廓肺胸膜心脏腹部视触叩听脊柱及四肢神经系统辅助
二、徐州医学院《神经内科病历书写》评分表
实习医院 淮安市第三人民医院 学生姓名 学号
评 分 标 准
满分
得分
备注
病
历 100
病
史37
病历书写规范与问诊、体检一致、字迹工整，无错别字
3
一般项目齐全、准确
3
主诉符合要求
3
现
病
史
起病日期及方式，可能病因或诱因
3
主要症状的描述、系统完整
6
病情的发展及演变，记录详实
6
治疗经过及效果，记录清楚
3
与鉴别诊断相关的现病史
3
能反映发病后的一般情况
2
既往史
男2
女1
个人史
1
1
月经史
1
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