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中南大学模范辅导员评审表 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 民族 照片 出生年月 学院 政治面貌 现任 职务 学历 职称 担任辅导员时间 负责年级和学生人数 联系方式 移动电话 Email 近两年主要事迹简介 (限300字) 近两年本人获得校级及以上奖励情况 近两年所带班级及学生获校级以上奖励情况 本人签名 以上所填情况完全属实。 签名： 年 月 日 学院党组织推荐意见 负责人签名： 盖章 年 月 日 学校党委意见 单位（章） 年 月 日