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手术安全核查制度 13 手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 六、临床住院医师岗位职责 在科主任领导及上级医师指导下，完成住院、门诊患者、观察患者的医疗诊治工作。担任住院、门诊值班工作，参加危急重症患者的诊治、抢救工作。 认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防差错事故。 对患者进行检查、诊断、治疗，完成必要的辅助检查，开写医嘱并检查其执行情况。 新入院患者的病历24小时内完成，及时完成患者住院期间的病程记录、上级医师查房记录、出院患者的病历书写及归档，并及时请上级医师修订、审阅、签字。检查和改正实习医师书写病历及医学文书。 及时向上级医师报告患者诊断、治疗上的困难以及患者病情变化，提出需要转科、转诊、会诊或出院的意见。 住院医师对所管患者全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的患者及危重症患者，用书面及床旁交接方式向值班医师交班。 参加科内查房，对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查（巡诊）时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。仔细观察患者病情变化，及时、准确记录逐日病程并向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行上级医师的决定。 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，参与本科患者意外伤害等非医疗安全预案的贯彻、落实，严防差错事故。 承担科室带教，修改、指导实习、见习医师书写病历并签字。参与科室新技术、新疗法及科研工作，积极参加科室及院内外“三基”培训及各种业务学习。 随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，做好患者的思想工作。 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。医师的病历记录。负责书写患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者的病案小结。 * * 纠纷实例：某省级医院心内科住院病人夜班卒死，投诉没按一级护理要求巡视病房，打赢获赔赏。 * 病例讨论流程 1住院医师汇报病情并提出问题 2主治医师补充 3副主任或主任医师分析病情并解答问题 4注意发音结合国内外最新进展 5病例汇报准确 扼要 * 注意内外有别！ * * 为什么单独把病历书写提取出来讲，因为病历书写的规范越来越重要，甚至比行为规范更重要，行为规范是医生必须做的，而病历记录也是必须做的。在医院量化考评等手段的强制要求下，目前已有所好转，但我希望通过我们不断强调，能变成自觉规范的行为，就和腰、腹穿刺一样。 * 某院五官科大夫工作三十年一次提前十分钟下班来一气管异物病人死亡 分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者 特级护理 一级护理 分级护理制度 随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 二级护理 分级护理制度 注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。 三级护理 分级护理制度 按时巡视，按常规为病人测量生命体征。 病情依据： 各疾病康复期、生活能自理等的病人。 特级护理 疑难、危重病例讨论制度 4 危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 疑难患者病例讨论 疑难、危重病例讨论制度 疑难、危重病例讨论制度 治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。 对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 危重患者病例讨论 病例讨论 死亡病例讨论制度 5 死亡病例讨论制度 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。 发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及