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四川顶顺建筑工程有限公司 “2018·6·17” 一般生产安全事故调查报告 2018年6月17日11时许，四川顶顺建筑工程有限公司在成都市顺牛酒业有限公司水管维修过程中发生一起事故，造成 1人死亡，经济损失70余万元。 依据《安全生产法》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）以及《成都市人民政府办公厅关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）等相关规定，经县政府批准，成立了以县政府副县长冉启良为组长，县监察委、县安监局、县公安局、县经科信局、县人社局、县民政局、县卫计局、县总工会、县住建局、鹤山街道办人民政府和大塘镇人民政府相关负责人参加的 “2018·6·17”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过周密细致的现场勘察、调查取证、查阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。 调查认定，四川顶顺建筑工程有限公司 “2018?6?17”发生的事故是一起一般生产安全事故。 一、基本情况 （一）维修管道工程概况 成都市顺牛酒业有限责任公司（甲方）与四川顶顺建筑工程（乙方）于2018年5月25日签订《管道维修合同》，合同约定四川顶顺建筑工程有限公司为施工单位，承包顺牛酒业厂区管道维修工程，工程地点为顺牛酒业厂区内，工程合同造价为人民币：122988.00元（壹拾贰万贰仟玖佰捌拾元整）。 （二）工程承包方 四川顶顺建筑工程有限公司，成立日期：2013年2月2日，统一社会信用代码：91510000062368820H；纳税人识别号91510000062368820H；注册号： 510000000304904 组织机构代码0；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；所属行业： 建筑业；人员规模：500-999人；企业地址：成都市蒲江县鹤山镇工业南路38号；经营范围：(以下范围不含前置许可项目,后置许可项目凭许可证或审批文件经营)房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、建筑装修装饰工程、机电安装工程、建筑智能化工程、园林绿化工程、地基与基础工程、土石方工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、送变电工程、通信工程、电信工程、房地产开发经营。 （三）事故现场情况 现场位于蒲江县大塘镇洪福村9组“顺鑫农业股份公司牛栏山酒厂成都生产基地”，中心现场位于3号厂房，该厂房系钢架结构，厂房中部地面堆放有黑色塑料管并有一女尸，呈躺仰状，头南脚北，尸体面部紫绀，口鼻腔见血迹，颈部有皮下青紫；尸体南侧地面有一红色头盔，东侧地面一打磨机缠绕有红色围裙。 （四）涉事人员情况 死者情况：死者李晓靓，四川顶顺建筑工程有限公司水电班组炊事员，女，32岁，家庭住址，蒲江县鹤山街道干柏村，于2018年6月17日在事故现场因窒息当场死亡。 二、事故经过与应急救援处置情况 （一）事故经过 2018年6月17日11时许，四川顶顺建筑工程有限公司水电班组炊事员李晓靓身上围裙不慎绞入手持打磨机中，造成领口围带勒紧导致窒息身亡。 （二）人员受伤和经济损失 事故导致1人死亡，共造成经济损失70余万元。 （三）医疗救治和善后处理情况 事故发生后，工友立即电话报告项目管理人员和企业负责人，并立即展开应急救援，“120”急救车到达现场后，随车医生确诊李晓靓已经死亡。 接到事故报告后，县级有关领导，县安监局、县建委、县经科信局、大塘镇政府等部门相关负责人迅速赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。2018年6月23日，死者遗体火化。死者亲属已与四川顶顺建筑工程有限公司达成赔偿协议并获得赔偿，善后工作结束。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 经调查，四川顶顺建筑工程有限公司水电班组炊事员李晓靓私自进入进行施工现场，在未按操作规程整理手持割磨机过程中，割磨机将其身上的围裙绞入其中，使李晓靓领口围带勒紧导致窒息身亡，是该起事故发生的直接原因。 （二）间接原因 经调查，四川顶顺建筑工程有限公司项目经理李宁和安全管理人员王仁君履职不到位是造成事故发生的间接原因。项目经理李宁和安全管理人员王仁君平时对施工现场管理不认真，发现无关人员随意进出施工现场的隐患，未提出切实可行的措施和建议。事故当天安全管理人员王仁君未及时发现并制止非施工人员进入施工现场接触施工电器；未监督、教育在接触和操作旋转机械装置时须穿戴三紧式工作服（袖口紧、下摆紧、裤腿紧），不得戴围巾类物品等工作服。 （三）事故性质 经调查认定，四川顶顺建筑工程有限公司 “2018?6?17”发生的事故是一起一般生产安全事故