银屑病中医诊治中应注意的五个拐点.DOC

銀屑病中醫診治中應注意的五個拐點 林志秀1指導：徐宜厚2 （1. 香港中文大學中醫學院2. 湖北省武漢市中醫院） 銀屑病為一種慢性炎症性皮膚病，具有反復發作，頑固難愈的特點。中醫藥治療本病具有療效確切，副作用小等優勢。如能在臨床辨證論治的基礎上，認識和掌握本病的病因病理特點，以及其演變發展規律，做到合理用藥，適當將息調攝，常能收到良好療效。 筆者在臨床中，發現銀屑病的診治過程，有五個普遍存在的拐點。所謂拐點，即轉捩點，其含義有二：一是轉折，寓意着新的開始，亦即病情從此顯著好轉或變壞。二是糾偏和修正之意。本文就銀屑病治療過程中五個重要的拐點，作逐一闡述和解析，冀能引起同道們注意，有助於鞏固和提高療效，造福廣大銀屑病患者。 拐點一：咽病用咽藥，喉病用喉藥 感染因素既是引發銀屑病的主因，又是誘發和加重銀屑病的重要途徑。據臨床報導，在誘發銀屑病加重的感染因素中，感冒居首，其次是扁桃體炎和咽炎。對於咽喉部感染而誘發的銀屑病，筆者主張儘量做到咽病用咽藥，喉病用喉藥。也就是說對扁桃體炎和咽炎應該分別選用有針對性的藥物較為妥當。筆者在參閱有關專著的基礎上，提出下列辨別性的用藥方案。 急性扁桃體炎用藥：陳蘿蔔纓、牛蒡子、板藍根、川貝母、枇杷葉；若伴有扁桃體化膿者，可加皂角刺、炮山甲、浙貝母。 慢性扁桃體炎用藥：金蓮花、馬勃、北豆根、浙貝母、天花粉、掛金燈、旱蓮草、木蓮、赤芍。 急性咽炎用藥：金蓮花、鴨蹠草、金果欖、七葉一枝花、錦燈籠、全瓜蔞、火麻仁、柳芽、萊菔子。 慢性咽炎用藥：金蓮花、雪裏青、玄參、臘梅花、金銀花葉、桔梗、浙貝母、薄荷、知母、魚腥草。 同時，咽喉部感染也可適當地運用外用藥，做到內外合治，加強療效。例如消腫類外用藥有冰片、牛黃、麝香；止痛藥有秋海棠梗、琥珀；去腐防腐及清潔痰垢藥物有硼砂、西瓜霜、黃柏、馬尾蓮、青果核炭、青魚胆、壁錢；收斂及生肌藥則有青黛、兒茶、珍珠、雞內金等。 上海張贊臣老中醫自創金燈豆根湯，治療扁桃體炎，療效卓著，該方藥物組成包括掛金燈、山豆根、桔梗、甘草、牛蒡子、射干。加減法：表邪重者加荊芥、薄荷、蟬衣；扁桃體紅腫加赤芍、丹皮、黃芩、知母、銀花、連翹、川黃連；局部腐爛加馬勃；痰涎過多加僵蠶、貝母、瓜蔞皮、地枯蘿；痰涎壅盛，咯出不爽加土牛膝。外治方面可用明達漱口液：銀花12g、生甘草、薄荷各5g、硼砂6g、土牛膝根30g煎湯。每日漱口3~4次。另外，南京干祖望老中醫治療咽喉病具有十分豐富的經驗和心得，干老在治療咽喉病的過程中，喜投經驗藥。例如喉部病用射干，咽部病用馬勃，急慢性扁桃體炎用掛金燈，若有化膿性炎症用皂角刺、穿山甲，並且告誡後學者，咽喉病用藥劑量宜小，一般在3~5g；若促其消散吸收可用5~10g；同時強調治療咽喉病應加引經藥，主要有桔梗、馬勃。 拐點二：對銀屑病冬重夏輕的再認識 以往的文獻報告中，銀屑病冬重夏輕似乎形成共識，常將冬季發病者歸納為「風寒症」（如顧伯華、徐宜厚等），「風寒濕痹症」（如朱仁康、范瑞強等），「夾寒症」（如曲志申）三大類。其治療方藥包括桂枝湯、麻黃湯、獨活寄生湯等。然而隨着時間的推移，筆者在接診銀屑病時發現部分論述與臨床實踐並不完全相符，因此有必要對銀屑病冬重夏輕的說法進行再認識。 首先對冬令氣候的特徵，筆者有如下看法：一、寒為陰邪，易傷人體陽氣；二、寒屬水，寒之生有三種因素：貪涼露暑為表寒，飲冷為裏寒，若貪涼更兼飲冷為表裏皆寒；三、寒必燥，這是因為寒主收引，陽氣易損，津液不能輸佈於體表，故而冬季人體皮膚多乾燥。綜合上述，說明凡寒邪束表，皮毛閉塞，精氣不能外達腠理，銀屑病皮膚之鱗屑易生易脫。治療方面，桂枝湯為調和營衛之祖方，而麻黃湯是開表逐邪發汗的峻劑。關於麻黃湯，柯琴說：「此湯入胃，行氣於玄府，輸精於皮毛。斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪，其盡出而不留。」不過，由於麻黃湯開表泄衛，作用力較強，故臨床運用時要兼顧表虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛等諸多情況而需靈活變通應用，正如《醫參》所說：「樹木之精氣得以上行者，皮殼為之也，人身之精氣得以外達者，腠理為之也。 形唯皮易死，亦易生。」遵照上述對冬重夏輕的銀屑病的再認識，筆者擬用變通麻黃湯為主治療冬季加重的銀屑病：炙麻黃6~9g、桂枝6g、杏仁、桃仁、丹參、丹皮、甘草、炒白朮、炒白芍各10g、山藥、製首烏、乾地黃各12g。 該方的組成有四個特點：一是運用麻黃湯散寒逐邪；二是用白朮、甘草、山藥甘溫扶脾；三是丹參、丹皮、桃仁活血涼血；四是乾地黃、製首烏、白芍滋養肝腎；全方使寒邪去而正不傷，為攻補兼施之劑。此外，本方的配伍還有兩個特點，第一，桃仁、杏仁同用，桃仁走血，杏仁走氣，一氣一血，既取順氣調血，又取通絡散瘀；第二，丹參、丹皮相配，丹參去瘀生新，丹皮善行血滯，滯去則鬱熱自解，一靜一動，一補一瀉，使之血熱得清，血瘀得化。若在南方或者炎熱