皖南医学院暑（寒）假留校住宿申请表.docVIP

皖南医学院暑（寒）假留校住宿申请表 姓名 班级 楼号 寝室号 学号 本人手机 辅导员 辅导员手机 申请留校 原因 住宿 承诺 本人郑重承诺： 住宿期间我严格遵守学校各项规章制度，自觉注意安全防范，不酗酒，不到江、河、湖、塘等任何水域游泳，注意交通安全、饮食安全，防盗防骗。我遵守假期作息时间，服从住宿管理办法，不使用违章电器和易燃易爆物品，注意安全用电，不私自调换或转让床位，贵重物品自己妥善保管，不留宿其他人员，不晚归，不夜不归宿，外出一天以上会主动向辅导员请假并到门卫室登记。 如若违反以上承诺，本人愿承担全部责任并接受校纪处分。 承诺人： 年 月 日 科研指导教师意见 辅导员 意见 签 字： 年 月 日 学院 意见 盖学院(部门)章 年 月 日 备注 说明：1、本表格一式两份，申请人、学院（部门）各壹份； 2、各学院（部门）依据本申请表按规定格式（依次为姓名、学号、班级、现住楼号[如男生4#、女生6#]、寝室号、手机号码、辅导员姓名、辅导员手机、学院名称等信息，EXCEL表格电子档和打印档各一份）制作本学院假期留校住宿学生名册，按时报送后勤处宿舍与教室管理科，安排住宿床位。