胃癌的诊光治进展.pptVIP

４、标准的胃癌根治术，应该在两个平面上进行。第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大网膜，第二个平面是横结肠系膜前叶、胰腺被膜、后腹膜。这样，胃癌手术建立在一个立体空间之内，切除胃的大、小网膜囊，同时清扫网膜囊内外的淋巴结。 ５、为能彻底清扫淋巴结，需将手术区保留组织脉络化（或称骨骼化），如脾动脉、肝动脉、门静脉等。主张广泛淋巴结清扫者提出，整块切除和脉络化清扫是胃癌根治手术中应遵循的原则。 　　　仅残留血管鞘的鞘外淋巴结清扫及血管鞘内淋巴结清扫均属于脉络化清扫，其要点是整块彻底清扫血管周围组织，包括淋巴结、淋巴管和疏松结缔组织，其区别在于脉络化程度不同。脉络化清扫有利于防止癌细胞残留、降低局部复发率，从而改善预后。 　　　有研究证实，血管鞘层及血管鞘内含有毛细淋巴管。随胃癌的发展，血管鞘上小淋巴管和小血管增粗、密度增加，在临床Ⅲ期以上病人中，胃周围血管鞘内还可见到癌细胞和（或）癌组织。结果表明，脉络化清扫宜在血管鞘内进行，对于血管鞘内无转移的病人可以起到预防性清扫作用，对于转移者可以达到根治目的。 　 ６、如何在术前或术中正确判断淋巴结有无转移，做到合理的淋巴结清扫尚有一定的困难。术前胃镜、双对比造影、超声内镜、螺旋CT等检查，术中观察胃浆膜面是否受侵及表现类型（正常型、反应型、　结节型、腱状型、多彩弥漫型）和转移淋巴结类型（大结节融合型、小结节孤立型）可做出大致的判断，进而制定较合理的手术方案。 　　示踪技术：运用微粒子活性炭注入法可以清晰显示胃周淋巴结及其引流情况，从而指导手术。方法：①、术前1～3天，经内镜于癌灶周围粘膜下层或肌层多点少量（每点0.2ml）。②于术中进行胃壁内或淋巴结内多点少量注射。同时，对肿瘤本身定位很有的效果，有助确定切断距离。 　　前哨淋巴结：前哨淋巴结活检可以准确判断肿瘤区域淋巴结的转移状态，并指导淋巴结清扫范围，目前已在一些实体瘤中成为临床诊疗常规。但对于胃癌，因“跳跃性”转移和微转移的存在，可行性受到怀疑。国外、国内有学者主张，术中行第８组淋巴结活检，以指导胃癌淋巴结清扫。中山大学一附院资料，认为第７～９组淋巴结有类似前哨淋巴结的作用，术中病理活检有利于指导进展期胃癌淋巴结清扫范围。 八、D4手术 　　D2－标准根治术　　D3－扩大根治术　　D4－超扩大根治术 　　D4：胃癌超扩大根治术－腹主动脉周围淋巴结清除术　　 　　　清除从膈肌至肠系膜下动脉根部水平之间的腹主动脉周围淋巴结，即16组a1、a2、b1、b2各区域内的淋巴结。 　　　有一部分进展期胃癌病例，淋巴结转移超越第三站以远，达第四站者，经手术清除而又能达到根治，仍能取得５年以上的生存率。在严格掌握手术适应证的前提下，手术手技条件具备的情况下，有选择做D4手术。 　　　日本胃癌研究会，1999年，第13版，取消D4清扫术的说法。 九、全胃切除术 一般要求，患者一般情况良好，全身重要脏器无严重功能障碍。 目前大多数学者认同的全胃切除术的适应证为： １、癌肿侵犯二个区以上　 ２、浸润性生长接近胃的一半　 ３、癌肿局限于一区，但其它区有癌前病变　 ４、多灶性胃癌（病灶分别位于胃上下部者）　 ５、侵入整个胃小弯的病变　 ６、胃上部癌已有第二站淋巴结转移　 ７、残胃癌。 　　 　　　胃上部癌的新认识：①、症状出现晚，发现时多是晚期。②、胃癌扩大根治术标本的淋巴结转移分析5、6组为25.0%和20.0%，非全胃切除不能达到根治目的。③、胃上部癌晚期5、6组淋巴结转移无明显规律可循。④、胃上部癌多呈浸润性生长，恶性程度高。⑤、近侧胃大部切除术后反流性食管炎等并发症症状重，持续久，生活质量不高，根治效果较差。因此全胃切除术对大多数胃上部癌来说是一种根治性手术。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　晚期胃癌：晚期胃癌的姑息性全胃切除受到重视。能明显缓解病人的症状，提高生活质量，甚至能延长生存期。 　　　残胃癌：原则上只有全胃切除才能达到根治的效果。大多在发现时已属晚期，很多时候只是一种姑息的切除手术。但如是早期，其临床效果同一般胃癌是一样的。 　　　全胃切除术，淋巴结广泛清扫十分必要，但最重要的在于其彻底性，而不是无限制扩大清扫范围。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 十、扩大切除术、联合脏器切除术 　　　根治性扩大切除术：是胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚可行根治切除。切除范围是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。病期为Ⅲa、Ⅲb和