肝内胆汁淤积性制黄疸的诊治进展.pptVIP

二 黄疸的病因和分类 （一）溶血性黄疸 由于各种原因导致红细胞破坏过多或“旁路性”胆红素的生成增多，超过肝脏对它的处理和排泌能力所引起的黄疸，又称为肝前性黄疸。病因常见脾功能亢进、感染、中毒及血液系统疾病等。 （二）肝细胞性黄疸 由于肝脏实质细胞或细胞器的损伤，对胆红素的处理或排泌障碍所致，又称为肝性黄疸。病因常见病毒性肝炎、肝硬化、药物性黄疸、感染、中毒、心源性黄疸等。 1 概念： 肝内胆汁淤积性黄疸是由于各种病因损害肝细胞内细胞器，使肝细胞和/或毛细胆管胆汁排泌障碍或肝内胆小管梗阻，导致肝内胆汁淤积一种梗阻性黄疸。 肝内胆汁淤积的病因 感染 代谢 免疫 其它 病毒 药物 原发性硬化性胆管炎 手术后 细菌 酒精性肝病 原发性胆汁性肝硬化 Caroli病 囊性纤维化 同种肝移植排斥反应 良性复 发性肝内淤 寄生虫 妊娠 结节病 肝硬化 脂肪肝 肝癌 （2）血液生化检查符合阻塞性黄疸，如血清总胆红素增加，主要是直接胆红素增加，直接胆红素/总胆红素40%，尿胆红素阳性，尿胆原阴性；血清ALP、Y-GT、 5-核苷酸酶（5-NT）、亮氨酸氨基肽酶 （LAP）血胆固醇等明显升高，ALT轻度、中 度增加等。 其中5-NT、LAP在胆道梗阻或胆管压力升高时明显升高，而在肝细胞黄疸时仅轻度～中度升高。阻塞性酯蛋白X（LP-X）增加对胆汁淤积有较大诊断价值，是阻塞性黄疸的灵敏而特异的指标。肝内胆汁淤积性黄疸时，LP-X多在2.0g/L以下，肝外阻塞性黄疸时常超过3.0g/L。 胆汁淤积性黄疸 4 发病机制和病理变化： （1） 肝内胆汁淤积的发病机制十分复杂，目前并不十分清楚。多认为肝脏对胆红素的摄取、运载及酯化能力均正常，主要由于致病因子引起肝细胞的细胞器和毛细胆管的损伤，造成胆汁的排泌障碍，或毛细胆管内胆栓形成，酯型胆红素逆向进入血流，而发生黄疸。 （2）肝活检：肝实质损害轻微，肝内广泛淤胆，小叶间胆管以前的胆管、如毛细胆管及细胆管等可见胆栓。 胆汁淤积性黄疸 5 肝内胆汁淤积的发生机制与细胞器的变化： （1） 肝细胞膜：① Na-K-ATP酶活性降低；② Na依赖性或非依赖性胆汁酸转运降低或停止。 （2） 毛细胆管胆管膜：① Na-K-ATP酶活性降低；② 膜通透性增加；③ 膜流动性降低。 （3 ） 肝细胞浆：① 载体蛋白功能障碍；② Golgi复合体功能障碍；③ 细胞内囊泡转运障碍；④ 内质网活性降低。 胆汁淤积性黄疸 （4） 肝细胞骨架：① 微丝功能障碍：微绒毛缩短，毛细胆管蠕动障碍；② 微管和中间丝的功能异常。 （5） 胆汁酸向毛细胆管转运减少：① 载体蛋白减少或功能失调；② 转运所需能量（电位或谷胱甘肽）不足；③ 毛细胆管内外的浓度梯度不足；④ 非胆汁酸依赖性排泌的改变。 （6） 连接复合体通透性增加。 胆汁淤积的病因及特点 6 肝内胆汁淤积的分类及临床表现：肝内胆汁淤积性肝病的临床表现及血液生化检查虽都酷似阻塞性黄疸，但病因不同，临床表现亦有差异。 （1） 淤胆型肝炎：在肝内胆汁淤积性黄疸中，淤胆型肝炎所占比例较大，可分为急性和慢性二型。 ① 急性型：起病急，黄疸逐渐加深，伴皮肤搔痒，但临床症状并不随黄疸的加深而加重。可有肝、脾肿大。病程可迁延数月而自愈，极少数病例可演变为继发性胆汁性肝硬化。 胆汁淤积的分类及特点 ② 慢性型：多在慢性肝炎的基础上发生淤胆型肝炎的临床表现和生化改变，生化检查符合阻塞性黄疸，并有中等度血清铁与血清ALT活性增高；血清免疫学检查可找到肝炎病毒的标志。肝活检显示肝内淤胆、毛细胆管内胆栓形成等，往往伴有轻度肝实质炎症。