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急性化脓性腹膜炎Acute suppuative peritonitis 王 佾 医学硕士、主任医师 重庆市第九人民医院外科学教研室重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室 主要内容 第一部份 急性弥漫性腹膜炎 1. 腹膜的解剖及生理 2. 腹膜炎的分类 病理生理 临床表现及诊治 第二部份 腹腔脓肿 1. 膈下脓肿 2. 盆腔脓肿 3. 肠间脓肿 目的要求 掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。 掌握 诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。 熟悉常见腹腔脓肿的治疗。 腹膜的解剖及生理 腹膜的解剖(一) 腹膜 是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。 脏层腹膜 – 覆盖内脏表面，形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官 壁层腹膜 – 覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面 神经支配 壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支) 支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。 神经支配 脏腹膜——自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。①丰富的血液供应②大量的脂肪组织③包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通 (二)腹膜的生理功能 1、分泌功能 – 每日约分泌150 ml液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。 2、吸收功能 – 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。 3、防御功能 – 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。 4、修复功能 – 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。 急性弥漫性腹膜炎  ( Acute diffuse peritonitis) (一) 概述 由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。 是外科常见危重疾病， 多需手术治疗 才能挽救病人生命。 (二) 分类 (1).按发病机制分类： a. 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)：最常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。 b. 原发性腹膜炎(Primary peritonitis)：少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎。 (二) 分类 (2).按病因分类： a. 非细菌性 – 肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染； b.细菌性 – 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。 (3).按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性 (二) 分类 (4).按累及范围分类： a.局限性 – 病变局限于腹部一个象限(即1/4)。 b.弥漫性 – 病变已超过腹部一个象限。 继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的98%。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。 继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 病因： 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤； 腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。 继发性腹膜炎常见原因 原发性腹膜炎 (primary peritonitis) 定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于10岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔途径 1. 血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2. 逆行性感染: 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。 3. 直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4. 透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。 急