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PAGE PAGE 2 宁波市市长质量奖 申报表 （服务业） 企业名称 （加盖公章） 所属行业及代码　　　　　　　　　　　　　 所在地区 联系人： 联系电话： 传 真： E-mail： 　　　　　　　 　 填表日期： 年 月 日 填报说明： 1、申报材料由申报表、组织简介、自我评价报告和证实性材料组成。 2、申报表 内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因或提供相关的证实性材料。申报单位需按要求填写完整，并对其真实性负责。 3、组织简介按GB/Z19579—2012《卓越绩效评价标准实施指南》附录B要求编写，字数不超过5千字。 4、自我评价报告对照GB/T19580—2012《卓越绩效评价准则》和GB/Z19579—2012《卓越绩效评价标准实施指南》条款要求，逐条从采用方法、工作展开、实施结果三个方面用文字、图表、数据和典型案例进行评价说明，各项说明间可互相引用，标注对应。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内，无追溯性说明的质量活动仅限申报前一年。自我评价报告文字要求言简意赅、着重体现企业（组织）在战略引领、管理创新、质量效益、持续改进上实施卓越绩效管理的制度、方法、过程、载体、成效和经验，字数控制在6万字以内。 5、证实性材料 包括有效运行卓越绩效管理两年以上的证明（参评过县市区政府质量奖的证明材料或经市评审办组织的导入卓越绩效管理验收报告），营业执照复印件，组织机构代码证复印件、产品质量认证（含强制性认证和许可证）证书复印件，质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证（如已获认证）证书复印件，销售额证明（由统计部门出具并盖章）、纳税证明（由税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章）、三废治理达标证明（由环保部门出具并盖章），上市公司申报前三年的年度报告及审计报告复印件，近三年获得省、部级以上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证实，组织机构图及申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等。如无法提供的，请做出书面说明。 6、申报单位将申报材料报送相关县（市）区评审办审核并征求同级相关职能部门意见报当地政府推荐、市属企业经市国资委审核推荐后向市评审办提出申报，并寄送相关材料。 7、申报单位申报表、组织简介、自我评价报告需以word格式提交纸质文本一式以三份，合并软封面装订成册，并辅以目录和页次，同时报送电子文本。证实性材料要求以PDF格式提交纸质文本一式三份，软封面装订单独成册，并辅以目录和页次，同时报送电子文本。 8、申报单位将本表于2017年6月30日前，报送至宁波市市长质量奖评审办（地址：宁波市鄞州区王隘路28号宁波市质量技术监督局质量处，邮编：315041，联系电话：0574箱：nbzlgl@163.com）。 企业申报情况说明 1、企业申报创奖总体考虑 2、企业申报材料准备起始时间 3、企业申报材料撰写团队（姓名、职务；如有咨询公司必须注明公司名称、咨询人员姓名等具体情况） 4、企业导入卓越绩效模式专家辅导情况（包括内容、时间及专家姓名，隶属咨询公司名称，联系电话） 法定代表人（签字）： 企业（组织）公章： 日期：　　　年　　月　　日 承　诺　书 本企业（组织）郑重承诺: 1、已充分了解《宁波市市长质量奖评审管理办法》及其评审管理实施细则的有关规定，并严格遵守。 2、所提交的申报材料真实、准确、完整，并承担相应的责任。 3、若获奖，将从本企业实际出发，制定提高质量水平的新目标，不断应用质量管理的新理论、新方法，进一步加强技术创新和管理创新；并愿意向社会公开本企业（组织）实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法。 4、严格按规定宣传和使用所获得的宁波市市长质量奖荣誉及奖牌和标识。 法定代表人（签字）： 企业（组织）公章： 日期：　　年　　月　　日 基本情况（一） 企业（组织）名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名：