心电图检查1讲义.ppt

本节课重点 1、掌握左、右心房肥大的心电图诊断标准 2、掌握左、右心室肥大的心电图诊断标准 第四节 心肌缺血与ST--T改变 charge between myocardial ischemia and ST-T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，引起冠状动脉供血不足，当心肌某部位缺血时，可影响心肌的正常复极，所以在缺血区的导联上发生ST—T异常。 根据心肌缺血的严重程度、持续时间、发生部位不同，心肌缺血的心电图改变分为以下两种类型。 （一）心肌缺血的心电图类型 1.缺血型改变 正常情况下，心肌的复极是从心外膜开始向心内膜推进，当发生心肌缺血时，首先是复极波发生改变，就是T波的变化，根据心肌缺血的深度不同，分为心内膜和心外膜缺血。 （1）心内膜下心肌缺血，使心内膜下心肌复极更迟，心内膜原来与心外膜复极时抗衡的向量减少或消失，使心外膜的T向量增加，而出现一个与QRS方向一致的高大的T波，如缺血发生在下壁，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现T波高大。 心内膜面缺血T对称性高直立 （2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺血），则引起复极顺序的逆转，由心内膜先开始复极，而缺血的心外膜心肌尚未复极，所以心外膜仍呈负电位，而面向缺血区的导联记录出倒置的T波，如缺血发生在下壁导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一个倒置的T波。 心外膜面缺血T对称性倒置 2.损伤型心电图改变（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞） 心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。 主要表现是S-T段的升高或压低。 在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。 当心肌受损伤是，S-T向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，S-T向量背离心外膜面而指向心内膜，心外膜面的电极对准的是负电，所以描记的S-T段是压低的；心外膜下心肌损伤时，S-T向量指向心外膜面，心外膜的电极对准的是正电，所以描记的S-T段是升高的。 近年来，又提出“损伤电流”的学说。 当典型心绞痛发作时，缺血区心肌细胞缺氧，大量钾离子自细胞外进入细胞内，导致细胞内钾离子增加，细胞内钾离子浓度升高，细胞膜出现“过度极化”与周围极化相对较低的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现ST压低。 变异型心绞痛主要因为冠脉痉挛性狭窄引起心肌急性严重缺血，细胞膜部分丧失维持细胞内外钾离子浓度差的能力，使缺血区细胞膜极化不足，与周围未损伤区形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为ST段抬高。 临床上，发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下缺血（ST段抬高）。这种现象可归为以下原因：1、透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围大于心内膜；2、探测电极靠近心外膜，因此透壁性心肌缺血主要表现为心外膜缺血型改变。 心肌缺血的心电图改变主要是ST-T异常，出现这种改变多见于心绞痛。 1、典型心绞痛发作时常引起S-T段水平压低大于或等于0.1mv或T波倒置。 2、持续的S-T压低或T波倒置见于慢性冠心病。 3、慢性冠状动脉供血不足，常引起T波倒置。 （二）临床意义 4、当冠心病出现深倒置的T波并双肢对称，称冠状T 波，提示心外膜心肌或透壁性心肌缺血，或心内膜下心梗。 5、当心绞痛发作伴持续性S-T升高，提示可能发生心肌梗塞。 （三）鉴别诊断 出现ST-T改变并非冠心病所特有，其他心血管疾病也可出现，如心肌炎、心肌病、心包炎均可出现，低血钾、高血钾、心脏肥大等均可出现。 左房及右房双房肥大 心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。 心 室 肥 大 ventricular enlarge （一）左心室肥大lfte ventricular enlarge 正常左心室位置偏向左后，左心室明显比右心室厚，所以正常左心室的综合向量占优势，当左心室肥大时，优势就更突出。 心电图上可有以下表现：  1.QRS电压增高 在胸导V5、V6的R波大于2.5mV 或V5的R波+V1的S波（男）大于4.0mV（女 ）的大于3.5 mV. Ⅰ导联R大于1.5 mV， aVL的R大于1.2 mV. aVF的R大于2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS大于2.5 mV。 2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不超过0.12秒。 3.心电轴左偏，一般不超过-30度。 4.ST-T改变 在以R为主的导联S-T下移，T波低平或倒置，以S为主的导联S-T上移T波直立。只有电压增高为左心室肥大，同时伴有ST-T改变为左心室肥大伴劳损。 以上表现其主要条件必须有一项或几项QRS电压