等级医院评审临床科室评审台账资料二甲评审.ppt

等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿） 一：《科室简介》 1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉…… 4．学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例 心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例 ……….. 附：住院号 ****** 诊断：出院诊断 二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1.目录 2．科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 3．医疗核心制度的有关规定 4．住院患者（手术患者）的病情评估制度 5．科室“灾害易损性”分析 6．本科室质量管理小组：组 长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成 员：科室所有医生 7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 (1) 可以分专题每月有侧重： 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析…… (2) 手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3) 格式： a：检查时间 b：检查内容： c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③ 8.每月医务股或质控办质量检查意见反馈表以及持续改进措施： 三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》 1.临床路径管理记录 （1）目录 (2)***科实施临床路径实施工作计划 (3)***科实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护士 (4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）临床路径患者的入组率和入组完成率 （6）变异和退出原因分析记录 （7）临床路径定期评估与持续改进的记录 半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施 （8）临床路径检测指标汇总表 (9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施 2.单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录 注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南 四：《抗菌药物临床应用管理记录档案》1．医院抗菌药物分级使用制度 2．201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》3．抗菌药物临床应用管理制度4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单组长： 副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任人 8．科抗菌药物临床应用管理实施目标：（1）门诊抗菌素使用率：20%（2）住院抗菌药物使用率：60%（3）住院抗菌药物使用强度DDD值：（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标： a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。 预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代. b．术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时 10每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施） 五：《医疗安全、不良事件投诉管理记录档案》 1.目录 2.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》 （1）《医院投诉管理办法》（医院文件） （2）科室投诉管理办法（流程） （3）投诉记录处理 投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、