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健康，发展不能突破的底线 一、观察与假设 （一）观察 1、本报告建立在如下观察基础之上： （1）改革以来的云南藏区社会[1]，并没有像西方发达社 会那样按部就班地沿着现代化的经典路径有逻辑地递进，并 没有简单重复西方社会在其早期现代化过程中出现过的一些现 象：人口急速向城镇聚集并因而出现百万人口以上的大城市， 但与人的生活和健康密切相关的基础设施和医疗服务等都跟不 上人口的增长和聚集，结果是各种传染疾病增多了，在人口聚 居区 （特别是在贫困人口聚居区）蔓延得很快，流行病、传染 病等夺去了许多人的生命，人们总体的平均寿命在一段时间内 不是上升了，而是下降了。 （2）相比较而言，本报告所依据的实地调查表明：云南藏 区的城镇化50年来有所发展，但是还没有在当地出现大中型城 市，即使是县城的规模也没有在改革以来的20年间内迅速膨 胀、城区人口虽有所增加，但是还没有急速聚集，同时，由于 一些相对符合实际的政策和制度安排，云南藏区的疾病控制和 医疗服务水平50年来有了很大提高，人们的身体健康和营养状 况有了很大改善。[2] （3）但是，由于地处偏远-高寒-贫困地区，适合当地经 济-社会-文化的可持续发展机制是什么还不甚清晰，包括投 资、贷款、援助、慈善在内的种种诱人机遇也很稀少，短期 内摆脱补贴财政和吃饭财政，并进而推动社会保障事业、 改善社区村民的医疗条件的可能性并不大。[3] （4）更有甚者，随着自上而下、自中心而边缘的急速开发 进程和普遍存在的追求短平快心态，不但诸如环境生态问题、 社会整合 （而不只是狭义的稳定）问题容易受到严重忽略， 疾病控制和医疗服务也可能进一步弱化，部分地区和人群 （尤 其是偏远地区的社区人群）中可能会出现经济收入有所增加、 健康状况反而下降的情况，曾经在一定程度上受到有效控制的 常见病、多发病反而又有可能蔓延开来。[4] 2、因此，本报告认为，目前云南藏区 （以及其他许多偏远 贫困农村地区）的常见疾病控制和基本医疗服务问题，不可以 简单套用西方发展的经典路径来解释，即是说，并不是简单 的工业化→城镇化→人口聚居但医疗服务滞后→疾病蔓延，健 康恶化的过程。比较而言，本报告更倾向于从以下角度来看待 目前云南藏区在疾病控制和医疗服务方面的问题： （1）从发展的格局上看，作为后发地区，云南藏区如其他 偏远地区一样，面临着巨大的地区、部门 （行业）、社区、群 体的不平衡，其既表现在机会、资源、路径等方面，也表现在 结果、受益方面，例如：该地区的经济发展和社会事业都不仅 明显落后于沿海开发地区和内地的城市地带，医疗服务和身体 健康方面的改善也落后于边远地区自身经济的增长和技术等方 面的改进；目前的西部大开发，旨在改变东西部的地区差异， 但东西地区差异的缩小或拉近并不一定意味着必然伴随一个地 区内城乡差异/中心边缘关系的改变，西部大开发 并不必然会使类似云南藏区这样的偏远地区很快直接受 益，尤其是不会使偏远地区的弱势群体很快直接受益，而更多 地是把前20年对东南沿海和大城市的倾斜开始向西部的省会城 市和西部其他的大中城市转移，更偏远的山地和农牧区很有可 能继续处于不利的地位，甚至还有可能出现西部的大城市开始 与东南沿海陆续接轨，却把西部的偏远地区甩到更边缘的位 置的局面。 （2）从体制上说，到现在为止，可以说，还没有成功摸索 出各种适合中国偏远贫困山区具体情境的制度安排或政策框 架，各贫困山区和少数民族地区更多地是以沿海或大城市前一 段的发展 （或更准确地说，大开发）为模式和榜样，而在模 仿和追赶的过程中，常常出现为增长而增长、为发展而发展 的盲目开发或破坏性开发；在此过程中，越是边远的贫困山 区，越是急于追赶或仿效沿海和大城市的发展速度或模式，就 越要付出更高的环境成本、社会成本和健康成本；这些地区虽 然并不会很快实现工业化和城镇化，但是在疾病控制和医疗服 务等方面确实面临很大的挑战，人们的健康状况也有可能出现 起伏或反复，某些曾经得到控制的常见疾病和传染性疾病在部 分社区再度蔓延开来的可能性仍然存在。 （3）在发展的思路上，由于新一轮发展势头很猛，在贫困 地区又特别强调引资、招商、贷款、开发、旅游 （同时也开始 注重技术教育乃至改造传统农牧业），但是有可能忙于这些具 体领域中的繁重而烦琐的工作，忙于使各项工作达标以确保自 己的政绩，忙于应付名目繁多的检查和视察，却忽